BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2013 - 2014
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Empat Belas ,bertempat di Ruang Pertemuan UPTD Kecamatan Gubeng Jl. Pucang Windu No. 1 Kota Surabaya, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. Matrai Faridin, MM NIP : 19650615 198703 1 022
Jabatan : Ketua Sub Rayon 6 Kec. Gubeng Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah ………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Mengadakan serah terima Blanko Ijazah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2013/2014 dengan ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa Blanko Ijazah Sekolah Dasar tahun pelajaran 2013/2014 dengan perincian sebagai berikut :
NO. NAMA DOKUMEN JUMLAH NOMOR IJAZAH KET
1
2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Blanko Ijazah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2013/2014 dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Pihak Kedua Pihak Pertama
___________________ Drs. Matrai Faridin, MM
NIP. NIP. 196506 151987031022
SAKSI – SAKSI :
1. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :
Nama : Nama : Yudi Pramana, S. Pd
NIP : NIP : 19570518 197803 1 006
Jabatan : Jabatan : Sekretaris Sub. Rayon
