BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH NOMOR :
Pada hari ini Tanggal…………Bulan……….Tahun…………jam tempat intalasi pemulasaran jenazah RS Dr.M.Djamil Padang, Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Dalam hal ini atas nama RS Dr.M.djamil Padang.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama :
NIP/KTP/KK :
Hubungan dengan jenazah :
Nomor Hanphone :
Alamat Sesuai KTP : Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan diserah terimakan jenazah an……….dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA beserta dokumen:
……….
……….
……….
……….
maka tanggung jawab selanjutnya berada pada PIHAK KEDUA.
Demikainlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan untuk semestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
………. ………..
SAKSI SAKSI
……….. ………..
