Lampiran I (PHO/FHO)
KOP SKPD
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI (PHO)
Pekerjaan :
Nomor Kontrak Awal : Tanggal Kontrak Awal : Nilai Kontrak Awal :
Addendum I :
Addendum II :
Lokasi :
Volume :
Masa Pelaksanaan :
Tahun Anggaran :
PELAKSANA :
CV...
Jl. ...
KOP SKPD
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN PERTAMA PEMBANGUNAN ...
TAHUN ANGGARAN 20……
Nomor : ...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ...
tahun ..., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen...
Alamat :
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas……….. Nomor : ... tanggal ..., telah ditunjuk selaku Pejabat Pembuat Komitmen ..., yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut ”PIHAK KESATU”.
2. Nama :
Jabatan : Direktur CV...
Alamat :
Yang didirikan dengan Akte Notaris Nomor: ... Tanggal ...
oleh Notaris ... di Meulaboh. Dalam hal ini sesuai dengan ketentuan anggaran dasarnya, bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. ..., yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut ”PIHAK KEDUA”.
Berdasarkan :
1.Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: ...
tanggal ... antara PIHAK KESATU dengan PIHAK
KEDUA tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan
Pembangunan ...
2.Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama / Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pembangunan ...
Nomor : ... tanggal ...
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pembangunan ... tersebut kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima penyerahan tersebut.
2.Waktu pelaksanaan Pekerjaan ... (………) hari Kalender sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dalam kontrak dan Addendum Waktu.
3.Selama masa Pemeliharaan PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil Pekerjaan tersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat seperti pada serah Terima Pertama pekerjaan.
4.Serah terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal ...
Demikian Berita Acara Serah terima Pertama pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA Penyedia.
CV. ……….
...
Jabatan
PIHAK KESATU Pejabat Pembuat Komitmen
...
NIP.
KOP SKPD
BERITA ACARA
HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA/
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI
NOMOR : ...Pada hari ini ... tanggal ... bulan ...
tahun ..., Unsur Direksi Teknis Dinas, Konsultan CV..., dan Kontraktor CV..., telah mengadakan Rapat Pembahasan tentang
Kunjungan Lapangan Pertama yang diselenggarakan pada
tanggal ... bertempat di Dinas ...
Setelah diadakan pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakat untuk mengambil Keputusan sebagai berikut :
Pasal 1
Pelaksanaan pemeriksaan / penelitian meliputi antara lain : 1. Pemeriksaan Visual di lokasi perkerjaan.
2. Pemeriksaan Administrasi meliputi Dokumen Pra-kontrak, Kontrak dan Adendum.
Pasal 2
Rencana Kerja Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi ini ditetapkan kunjungan Lapangan Pertama :
1. Rapat Pertama tanggal ……….
2. Pemeriksaan Visual tanggal ...
3. Pemeriksaan Administrasi tanggal ...
Pasal 3
Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-masing dan melaporkan hasilnya, Panitia Menyimpulkan sebagai berikut :
1. Setelah diadakan pemeriksaan Administrasi Kantor dan berdasarkan ketentuan-ketentuan Kontrak, dapat disimpulkan bahwa administrasi telah memenuhi persyaratan Kontrak yang dituangkan dalam daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi (Terlampir).
2. Setelah diadakan pengamatan visual terhadap kesesuaian Administrasi dan hasil pelaksanaan pekerjaan, dapat disimpulkan bahwa hasil pelaksanaan pekerjaan telah memenuhi persyaratan Kontrak.
Pasal 4
Risalah Rapat, daftar hadir dan lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.
Pasal 5
Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui dan Menyetujui Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
NO NAMA JABATAN DALAM
KEGIATAN KETERANGAN
I. Unsur Pengguna Jasa
1. ………... Pejabat Pembuat
Komitmen 1. …...
2. ……….. PPTK Dinas …….. 2……….
3. ……….. Staf Teknis …….. 3……….
II. Unsur Penyedia Jasa 4.
5.
……….
……….
Direktur Utama General Superintendent /
Site Manager
4. …....
5……….
III. Konsultan Supervisi / Direksi Teknis
6. ………. Site Engineer 6. …....
7. ………. Supervisor 7. …....
RENCANA KEGIATAN MASA PEMELIHARAAN
NO
. KEGIATAN URAIAN PENANGANAN
NO NAMA JABATAN DALAM
KEGIATAN KETERANGAN
I. Unsur Pengguna Jasa
1. ………... Pejabat Pembuat Komitmen
1. …...
2. ……….. PPTK Dinas …….. 2……….
3. ……….. Staf Teknis …….. 3……….
II. Unsur Penyedia Jasa 4.
5.
……….
……….
Direktur Utama General Superintendent /
Site Manager
4. …....
5……….
III. Konsultan Supervisi / Direksi Teknis
6. ………. Site Engineer 6. …....
7. ………. Supervisor 7. …....
KOP KONSULTAN
Nomor Sifat Lampira n
Perihal : : : :
...
...
-
Rekomendasi Serah
Terima Pekerjaan (PHO)...
Meulaboh, ...
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas ...
...
di-
Tempat
Assalamualikum, Wr. Wb.
1. Sehubungan dengan surat dari Kontraktor Pelaksana CV...
Nomor: ...tanggal ... perihal Permohanan Serah Terima Pekerjaan (PHO) untuk pelaksanaan pekerjaan Pembangunan……….. sesuai dengan Kontrak Nomor :
……….tanggal………, maka kami selaku Konsultan Supervisi sudah melakukan pemeriksaan volume pekerjaan (Opname) dan kami merekomendasikan pekerjaan tersebut sudah dapat diserahterimakan mengingat prestasi pekerjaan telah mencapai 100% (sudah selesai).
2. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan agar dapt menjadi bahan pertimbangan, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.
Hormat kami,
DIREKSI TEKNIS/KONSULTAN PENGAWAS
...
Direktur/ Site Engineer
Tembusan
1. Kepala Dinas ………
2. Kontraktor Pelaksana CV/PT. ……….
3. Pertinggal
NOTE:
Jika ditandatangani oleh Direksi Teknis/Pengawas Lapangan dari Dinas, maka Kop menggunanakan KOP SKPD.
KOP KONTRAKTOR
Meulaboh, ...
Nomor Sifat Lampira n
Perihal : : : :
...
...
-
Permohonan Serah
Terima Pekerjaan (PHO)...
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas ...
...
di-
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pekerjaan Pembangunan………., sesuai
dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor
: ...tanggal ... dimana pekerjaan telah selesai kami laksanakan, untuk itu kami mengajukan permohonan Serah Terima Pekerjaan (PHO) ini.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
CV...
...
Direktur
Tembusan
1. Kepala Dinas ………
2. Konsultan Pengawas CV/PT. ……….
3. Pertinggal --
