BERKAS PENGUNDURAN DIRI

(1)

Labungkari,

Perihal : Permohonan Berhenti (Menundurkan Diri) Sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yth. Bupati Buton Tengah Di, -

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYUKRIAH SALIFAH

NIP : 198207162003122003

Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur, II/c

Jabatan : Perawat Terampil

Unit Organisasi : RSUD BUTON TENGAH

Tempat/Tanggal Lahir : Bone-Bone, 16-07-1982 TMT pengunduran diri yang diajukan : 01 Desember 2023

Alamat dan No. Telp yang dihubungi : Jl. Erlangga No. 202, Kel. Bone-Bone Kec. Batupoaro, Kota Baubau

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan alasan Sakit.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan masing-masing dalam rangkap 3 (tiga) berupa :

1. Surat permohonan pemberhentian dengan hormat atas permintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil tanpa hak pension.

2. Surat pernyataan telah tidak memiliki kewajiban pembayaran hutang yang pemberianya berhubungan dengan status sebagai Pegawai Negeri Sipil di Lingkup RSUD Kabupaten Buton Tengah.

(2)

4. Surat Pernyataan telah mengembalikan seluruh barang milik/kekayaan negara selain rumah Negara dan surat pernyataan tidak menguasai rumah Negara.

5. Fotocopy Kartu Pegawai.

6. Daftar Susunan Keluarga.

7. Fotocopy Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil yang dilegalisir oleh pejabat Unit Pembina Kepegawaian.

8. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil yang dilegalisir oleh pejabat Unit Pmbina Kepegawaian.

9. Fotocopy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir yang diegalisir oleh pejabat Unit Pembina Kepegawaian.

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan keputusan yang diberikan, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

SYUKRIAH SALIFAH

(3)

SURAT PERMOHONAN PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT ATAS PERMINTAAN SENDRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 198207162003122003

Unit Kerja : RSUD BUTON TENGAH

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya mengajukan permohonan pemberhentian dengan hormat atas permintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil tanpa hak pension, terhitung mulai tanggal 01 Desember 2023 dengan alasan Sakit.

Berkaitan dengan hal ini, jika dikemudian hari saya membatalkan permohonan pemberhentian dengan hormat atas perhonan sendri sebagai Pegawai Negeri Sipil tanpa hak pensiun tersebut, sehingga mengakibatkan terjadinya pelanggaran ketentuan terhadap jam kerja, saya bersedia dikenai sanksi hukuman disiplin berdasarkan peraturan perundang- undangan di bidang kepegawaian yang berlaku.

Labungkari,

Yang Membuat Pernyataan,

(4)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KEWAJIBAN PEMBAYARAN HUTANG (TERKAIT DENGAN STATUS PNS)

NIP : 198207162003122003

Dengan ini menyatakan bahwa telah tidak mempunyai kewajiban pembayaran hutang kepada Bank, Koperasi dan/atau pihak lain yang permberiannya berhubungan dengan status saya sebagai Pegawai Negeri Sipil Lingkup RSUD Kabupaten Buton Tengah.

Berkaitan dengan hal ini, jika dikemudian hari ternyata diketahui masih mempunyai kewajiban pembayaran hutang, maka kewajiban pembayaran hutang tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya secara pribadi.

Labungkari,

(5)

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI SUAMI

Nama : Sertu Dadang Irawan

Tempat, Tgl Lahir : Tulungagung, 02 September 1986

Alamat :

Merupakan suami dari :

NIP : 198207162003122003

Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas permohonan pemberhentian dengan hormat atas pemintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil yang diajukan istri saya di atas.

Labungkari,

SYUKRIAH SALIFAH

(6)

SURAT PERNYATAAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG MILIK/KEKAYAAN NEGARA SELAIN RUMAH NEGARA

NIP : 198207162003122003

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengembalikan semua surat-surat, baik yang asli maupun turunan atau kutipan (seperti STNK, surat-surat dinas lainnya), barang milik kekayaan negara dan tidak menguasai barang milik/kekayaan negara.

Demikian Surat pernyataan untuk mengajukan usul permohonan berhenti (mengundurkan diri) sebagai Pegawai Negeri Sipil ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia dituntut secara perdata maupun pidana apabila dikemudian hari surat pernyataan yang saya buat ternyata tidak benar.

Mengetahui,

(7)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUASAI RUMAH NEGARA

NIP : 198207162003122003

Dengan ini menyatakan bahwa bahwa saya telah tidak menguasai rumah negara.

Demikian Surat pernyataan untuk mengajukan usul permohonan berhenti (mengundurkan diri) sebagai Pegawai Negeri Sipil ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia dituntut secara perdata maupun pidana apabila dikemudian hari surat pernyataan yang saya buat ternyata tidak benar.