KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA FAKULTAS TEKNIK
Gedung L Kampus A Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220 Telepon : ( 62-21 ) 4751523, 47864808 Fax. 47864808
Laman: email:
DATA PRIBADI WISUDAWAN
Fakultas Teknik Universitas Negeri Jakarta I. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : ... Data Studi Mahasiswa 2. No. Registrasi : ... Smt IPK SKS Ket.
3. Jenis Kelamin : L / P * 01
4. Tempat Tgl Lahir : ... 02 5. Agama : ... 03 6. Alamat Rumah
(Tetap)
: ...
...
Telp/HP. ...
04 05 06 7. Email : ... 07 II. 1. Asal Sekolah : ... 08 2. Jalur Masuk UNJ/ Tahun : SNMPTN/UMB/MANDIRI* /... 09 3. Program Studi/Jenjang : ... D3/S1 10 4. Penasehat Akademik : ...
III. 1. Nama Orangtua : ...
2. Pendidikan : ...
3. Pekerjaan : ...
IV. Jika Sudah Bekerja
1. Sejak Tgl/Bln/Thn : ...
Catatan Akademik : 2. Nama Instansi : ...
3. Alamat : ...
V. Jika Pindahan/Alih Program (Akreditasi dilampirkan)
1. Pendidikan Terakhir : ...
2. Perg. Tinggi Asal/Kota : ...
3. MK yang diakui : ... sks , yg ditempuh ... sks
VI. 1. Judul Skripsi/Kompre /TA : ...
...
2. Dosen Pembimbing : 1. ... 2. ...
Mulai Bimbingan : ... s/d ...
Jakarta, ...
Yang bersangkutan,
(...) L.1 Scan Foto
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA FAKULTAS TEKNIK
Gedung L Kampus A Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220 Telepon : ( 62-21 ) 4751523, 47864808 Fax. 47864808
Laman: email:
TANDA TERIMA IJAZAH
NOMOR WISUDAWAN : ……….
NAMA : ……….
NOMOR REGISTRASI : ……….
NOMOR IJAZAH : ……….
PROGRAM STUDI : ……….
TANGGAL LULUS UJIAN : ……….
IPA / Jumlah SKS / Jumlah SMT : ………. / ………. / ……….
LAMA PENULISAN TESIS/
SKRIPSI/KOMPREHENSIF/ TA*) : ………...…… Semeter
ALAMAT RUMAH : ……….
RT. ……….. RW …………. KEL. ……….
KECAMATAN : ………
KAB./KODYA : ………
PROPINSI : ………
NO. TELP : ……….
ALAMAT KANTOR : ………..
………..
………..
TELAH MENERIMA :
1. IJAZAH ( ………...) TGL. ………...
2. TRANSKRIP NILAI ( ………) TGL. ………...
Catatan :
Di isi Dengan Huruf Balok
*) Coret yang tidak perlu
L.2 SCAN PHOTO
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA FAKULTAS TEKNIK
Gedung L Kampus A Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220 Telepon : ( 62-21 ) 4751523, 47864808 Fax. 47864808
Laman: email:
SURAT KETERANGAN
Nomor : ………
Koordinator Program Studi ………..….… Fakultas Teknik Universitas Negeri Jakarta, menerangkan bahwa :
Nama : ……….
No. Registrasi : ……….
Program Studi : ……….
Jenjang : S1/D3
adalah benar mahasiswa Prodi. ……….. Fakultas Teknik Universitas Negeri Jakarta yang telah lulus seluruh mata kuliah dan Tesis/ Skripsi/ Komprehensif/ Karya Inovatif pada tanggal ………. (Pra Transkrip terlampir).
Surat keterangan ini dikeluarkan sebagai bukti yang bersangkutan dapat mendaftar wisuda pada semester : ………….. ( ……….)
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ………
Koordinator Program Studi,
( ...………) NIP. ………...
Tembusan : 1. Wakil Dekan I 2. Arsip
L.3
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA FAKULTAS TEKNIK
Gedung L Kampus A Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220 Telepon : ( 62-21 ) 4751523, 47864808 Fax. 47864808
Laman: email:
TANDA TERIMA SKRIPSI/ TUGAS AKHIR
Nama Mahasiswa : ………
Nomor Registrasi : ………
Jenjang : S2/ S1/ D3*)
Program Studi : ………
Fakultas : Teknik
Judul : ………
………
………
N
O NAMA JABATAN TANDA TANGAN TANGGAL
1.
2.
3.
4.
5.
……….
……….
……….
……….
……….
Pembimbing I Pembimbing II TU Prodi TU Fakultas Perpustakaan UNJ
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
.
………
.
………
.
………
.
………
.
Jakarta, ………
Mengetahui Yang Menyerahkan,
Koordinator Penyelesaian Studi,
……….. ………
NIP. No. Reg.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA FAKULTAS TEKNIK
Gedung L Kampus A Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220 Telepon : ( 62-21 ) 4751523, 47864808 Fax. 47864808
Laman: email:
*) Coret yang tidak perlu
DATA ALUMNI
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA TAHUN AKADEMIK: 20 …./ 20 …. SEMESTER …..
A. IDENTITAS DIRI
1. Nama : ………
2. No. Registrasi : ………
3. Program Studi : ………
4. Jenjang/ Strata : D3 S1
5. Alamat Tempat Tinggal : ………
(yang mudah di hubungi) Telp ( …..) ……… HP. ……….
6. E-mail : ………
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Bapak/Ibu/Wali : ………
2. Pendidikan : ………
3. Pekerjaan/Jabatan : ………
4. Alamat Tempat Tinggal : ………
Telp ( …..) ……… HP. ……….
C. 1. Jalur Program : Tesis/ Skripsi/ Komprehensif/ Karya Inovatif
2 Judul : ………
………
1. IPA (Indeks Prestasi Akhir) : ………
D. FASILITAS YANG DIPEROLEH
1. Beasiswa : Ya Tidak
2. Nama Beasiswa :………
3. Selama : ……… Tahun ……….. Bulan
E. STATUS ALUMNI
1. Pekerjaan : Sudah Bekerja Belum Bekerja 2. Jika Sudah Bekerja, Sejak Tgl/ Bln/ Thn :
a. Nama Instansi : ………
b. Alamat : ………
……… Telp ( …….) ………
Jakarta, ……… 20 …..
Alumni FT – UNJ
……….
L.4
Foto 2X3
Foto 3 x 4
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA FAKULTAS TEKNIK
Gedung L Kampus A Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220 Telepon : ( 62-21 ) 4751523, 47864808 Fax. 47864808
Laman: email:
SURAT KETERANGAN BEBAS PUSTAKA PRODI
Nomor ………
Koordinator Program Studi ………. Fakultas Teknik universitas Negeri Jakarta, menerangkan bahwa :
Nama : ……….
No. Registrasi : ……….
Jenjang : ...
Program Studi : ………..
adalah benar mahasiswa Prodi. ……… Fakultas Teknik universitas Negeri Jakarta yang dinyatakan telah menyelesaikan seluruh administrasi dan tidak memiliki tanggungan pinjaman di perpustakaan prodi.
Surat keterangan ini dikeluarkan sebagai bukti yang bersangkutan dapat mendaftar wisuda pada semester …………
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
A.n Koordinator Program Studi , Petugas Pustaka,
...
L.5
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA FAKULTAS TEKNIK
Gedung L Kampus A Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220 Telepon : ( 62-21 ) 4751523, 47864808 Fax. 47864808
Laman: email:
SURAT KETERANGAN BEBAS LABORATORIUM
Nomor ………
Koordinator Program Studi ………... Fakultas Teknik Universitas Negeri Jakarta, menerangkan bahwa :
Nama : ……….
No. Registrasi : ……….
Jenjang : ...
Program Studi : ………..
adalah benar mahasiswa Prodi ……….. Fakultas Teknik Universitas Negeri Jakarta yang dinyatakan telah menyelesaikan seluruh administrasi dan tidak memiliki tanggungan pinjaman alat dan bahan di Laboratorium Prodi.
Demikianlah surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan,
Koordinator Program Studi
(………..) NIP. ………..
*) Coret yang tidak perlu
L.6
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA FAKULTAS TEKNIK
Gedung L Kampus A Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220 Telepon : ( 62-21 ) 4751523, 47864808 Fax. 47864808
Laman: email:
Lampiran Surat Pernyataan Bebas Laboratorium
Laboratorium………..
Ka. Lab/ Laboran
(………)
Laboratorium……….
Ka. Lab/ Laboran
(………) Laboratorium………..
Ka. Lab/ Laboran
(………)
Laboratorium……….
Ka. Lab/ Laboran
(………) Laboratorium………..
Ka. Lab/ Laboran
(………)
Laboratorium……….
Ka. Lab/ Laboran
(………) Laboratorium………..
Ka. Lab/ Laboran
(………)
Laboratorium………..
Ka. Lab/ Laboran
(………)
L.7a
L.7b
