KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA
BINA KELUARGA LANSIA (BKL)
Kode Poktan Kode Provinsi Kode Kabupaten/
Kota
1 0 3 0
3 4
7 0
Kode Kecamatan
0
No. Register Kelompok
4
c. Kecamatan b. Desa/Kelurahan
:
3. Lainnya
1 2
d. Kabupaten/Kota :
1. PKB/PLKB PNS
SULAWESI SELATAN SIPAKALABBIRI
4
:
a. Jalan LOMPODEPA
1. NAMA KELOMPOK
:
1. Ada, Sebutkan b. Nama
3. PEMBINA
:
0
4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL e. Provinsi 3
:
: A. IDENTITAS KELOMPOK
:
LEBANGMANAI
a. Jabatan V
7 0
9
:
RUMBIA
2. PLKB Non PNS
0
USMAN HASAN
0
2. ALAMAT
JENEPONTO
2. Tidak
:
1. Kepala Desa/Lurah
4. ADD Nomor
:
1. SK PENGUKUHAN a. SK
3. PD KB 4. Bupati/Walikota
2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK
Tanggal
3. DAK
V
:
005/DLU/I/2016
1. APBN
2. Tidak Ada 1. Ada
2. APBD
: 2. Camat
b. Dikeluarkan Oleh
V
05-January-2016
5. SWADAYA
* Dapat dipilih lebih dari satu
V V
B. INFORMASI KELOMPOK
2. Tidak Ada
V
:
C. PENGURUS KELOMPOK
3. KETERPADUAN KELOMPOK
01-January-0001
:
*Dapat dipilih lebih dari satu
V 2. Tidak
:
1. Ya
a. SK
Tanggal
:
V 2. Tidak
:
Nomor
1. Ekonomi Produktif
5. CoE BKL 1. Ya
1. Ada 4. PROYEK PRIORITAS NASIONAL (PRO PN)
PELATIHAN (Kode) NO. HANDPHONE
3 : Pelatihan Kelanjutusiaan Lainnya
Kode Pelatihan :
JABATAN
1 : Pelatihan 7 Dimensi Lansia Tangguh
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN NAMA (NIK)
2 : Pelatihan Pendampingan PJP 4 : Belum Dilatih
V 2. Panduan CoE Kelompok BKL
1. BKL Kit
TIDAK V
V
BUKU KEBIJAKAN DAN MATERI
ADA
b. ...
6. Papan Nama Kelompok BKL
c. ...
V
ADA TIDAK
SARANA BKL
V
ADA V
TIDAK
KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN
3. Media Promosi Lainnya (Banner, Poster, Leaflet,
V
a. ...
V
SARANA BKL
V
a. ...
BUKU KEBIJAKAN DAN MATERI
4. Panduan dan Modul Pengembangan BKL Melalui KKN Perguruan Tinggi
3. Panduan BKL Integrasi
9. Materi KIE KB dan Kesehatan Reproduksi
b. ...
8. Panduan Praktis Keluarga dalam Mendampingi Lansia (Perawatan Gigi & Mulut serta Nutrisi)
7. Lainnya 1. Pengelolaan Kelompok Kegiatan BKL
D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKL
V
V
V
V
TIDAK
KETERSEDIAAN
7. Menyiapkan Pra Lansia Menjadi Lansia Tangguh
ADA
KETERSEDIAAN
5. Buku Pegangan Kader Lansia Tangguh dengan Tujuh Dimensi
V
V
c. ...
5. Laptop/Komputer
4. Form IADL/ADL
10. Lainnya
2. Media Partisipatif
V
6. MITRA
V
K/0/BKL/20
NURDIN Dg Sayang Anti
MUH.AKIB TOMPO 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 7 3 0 4 1 0 3 1 1 2 6 3 0 1 9 1 Bendahara
Sekretaris Seksi 1 Ketua
3 3 3 3 8888888888888
8888888888888 9999999999999
6. Pedoman Perawatan Jangka Panjang (PJP) bagi
Lansia Berbasis Keluarga V
2. Posyandu Lansia 3. PUSAKA 4. Lainnya
NO. HANDPHONE NO.
BUTUH PJP NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN
( NIK )
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK (Isikan Identitas Anggota Kelompok dan Lansia dalam Keluarga)
TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA (V) Jika Ya
MANDIRI
NAMA STATUS LANSIA
(V) Jika Ya
1 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 YANTI 8888888888888
2 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 SUARNI 8888888888888
3 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 SIA 8888888888888
4 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 REFAN 8888888888888
5 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 ERNI -
,
Ketua Kelompok Mengetahui,
Pembina Kelompok
04 - JENEPONTO
USMAN HASAN
08-February-2023
MUH.AKIB TOMPO ( ...)
( ...)
