-24-
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL CILEGON, 01 Januari 2025
Kepada
Yth. Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Cilegon di
Cilegon
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA PEGAWAI
Nama JAJA SUBAGJA NIP 197111281993031001
Jabatan PENGELOLA PEMBINAAN KEPRIBADIAN Masa Kerja 35 TAHUN Unit Kerja LAPAS KELAS IIA CILEGON
II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena AlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara III.ALASAN CUTI
URUSAN KELUARGA IV.LAMANYA CUTI
Selama 1 HARI Mulai tanggal 2 Januari 2025 s/d 2 Januari 2025
V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN KELUARGA -
VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
SERANG TELP 081906254999
Hormat Saya,
JAJA SUBAGJA
NIP. 197111281993031001 VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
RILO RESTU PRAMBUDI
NIP. 19940413 201608 1 001
Catatan:
* : Coret yang tidakperlu
** : Pilih salah satudengan member tandacentang (√ )
*** : Diisi oleh pejabat yang menanganibidangkepegawaiansebelum PNS mengajukancuti
**** : Diberitandacentang dan alasannya..
N : Cutitahunberjalan N-1 : =Sisacuti 1 tahunsebelumnya N-2 : =Sisacuti 2 tahunsebelumnya
VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
YOSAFAT RIZANTO
NIP. 19800404 200012 1 001