KOP SURAT PERUSAHAAN
FORMULIR PERMOHONAN CUTI A. IDENTITAS KARYAWAN
Nama Lengkap :
Nomor Induk Karyawan :
Jabatan :
Divisi :
B. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
 Cuti Tahunan
 Cuti Menikah
 Cuti Melahirkan
 Cuti Isteri Melahirkan
 Cuti Menikahkan Anak
 ___________________
 Lainnya ____________________
C. LAMANYA CUTI
SELAMA : __________ HARI
SEJAK TANGGAL __________ SAMPAI DENGAN ______
D. SISA JUMLAH CUTI YANG DIMILIKI
 Cuti Tahunan
 Cuti Menikah
 Cuti Melahirkan
 Cuti Isteri Melahirkan
 Cuti Menikahkan Anak
 ___________________
 Lainnya ___________________
: : : : : : :
________ Hari ________ Hari ________ Hari ________ Hari ________ Hari ________ Hari ________ Hari E. CATATAN
_________________________________________________________________
________________, ___, ___, _______
Diajukan oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,
Karyawan