SPINE
Catatan Kuliah
Spine → Terdiri dari dura dan saraf medspin → trauma spine :
Spine (Servikal, torakal, lumbal ) → pahami struktur disekitarnya (dura dan saraf medspin, ligamen, sendi dll)
Servikal → Kelainan pada upper extremity
Jika terjadi trauma servikal → pasien tidak bisa bergerak dengan kedua tangan tidak bisa digerakkan → berfikir bahwa spine yg terkena → pikirkan daerah spine mana yang terkena (Servikal torakal lumbal ).
Lumbal → kelainan pada lower extremity
Jika terjadi trauma lumbar → Pasien tidak bisa menggerakkan extremitas bawah (Kelumpuhan)
➢ Ini memiliki bentuk unik yang mendukung otot aksial dan melindungi sumsum tulang belakang dan akar saraf.
➢ Vertebra memiliki:
• Corpus, memiliki tulang rawan artikular pada permukaan superior dan inferior
• Lengkungan, terdiri dari pedicel dan lamina
• Prosesus, spinosus sebagai sisi perlekatan ligamen; dan
melintang sebagai tulang rusuk (T-tulang belakang) dan
perlekatan ligament
• Foramen, vertebra (sumsum tulang belakang/cauda equina) dan neural (akar saraf).
Introduction
➢ Kolumna vertebralis terdiri dari 33 ruas tulang belakang, yaitu :
• 7 serviks;
• 12 dada;
• 5 pinggang;
• 5 sakral yang menyatu;
• dan 4 tulang ekor yang menyatu
Kurva
Kolom vertebral memiliki empat kurva yang berbeda:
- Lordosis serviks - Kifosis toraks - Lordosis lumbal
- dan kifosis sakral Kurva primer adalah kurva dari daerah toraks dan sakral kyphotic
Diskus Intervertebralis
• Diskus intervertebralis terletak di antara korpus vertebra C2-C3 sampai L5-S1.
• Diskus terletak di antara pelat ujung vertebra, ditutupi dengan tulang rawan hialin dan
didukung oleh tulang subkondral.
• Nukleus pulposus adalah bagian dalam dari disk yang sebagian besar terbuat dari kolagen tipe II, bertindak sebagai bantalan untuk beban aksial.
• Anulus fibrosus berada di bagian luar, merupakan struktur
fibrokartilaginosa berlapis-lapis dan sebagian besar terbuat dari kolagen tipe I.
Ligamen Kolom Vertebral 1. Ligamentum longitudinal
anterior
2. Ligamentum longitudinal posterior
3. Ligamentum flavum
4. Ligamentum supra interspinosus 5. ligamen spinosus
6. Ligamentum intertransversal
Otot-otot Kolom Vertebra
Otot-otot kolumna vertebralis dibagi menjadi :
• Belakang:
- intrinsik (lapisan superfisial, menengah, dalam)
- ekstrinsik
• Depan
Suplai darah
• Suplai darah arteri tulang
belakang sebagian besar berasal dari pembuluh segmental yang berasal dari arteri vertebralis, aorta dan pembuluh iliaka.
Neuroanatomy
Ada 31 pasang saraf tulang belakang:
- 8 serviks;
- 12 dada;
- 5 pinggang;
- 5 sakral dan;
- 1 tulang ekor
Sumsum tulang belakang lebih pendek dari kolumna vertebralis, biasanya berakhir pada level L1 atau L2, dan berlanjut lebih distal di cauda equina.
➢ Pengkajian tulang belakang &
pemeriksaan neurologis dimulai dengan review laporan dari lapangan :
- Pasien sadar / gejala akut &
riwayat masa lalu
- Pasien yang tidak responsif / dari anggota keluarga atau catatan yang tersedia
➢ Pemeriksaan tulang belakang terdiri dari inspeksi & palpasi tulang belakang
➢ Pemeriksaan neurologis terdiri dari motorik, sensorik, sensasi anal & refleks fisiologis atau patologis
Kesadaran
- Compos mentis (waspada) - Delirium (gugup, cemas)
- Somnolen (mengantuk dangkal) - Stupor (mengantuk berat) - Setengah koma (tidak ada
respon verbal)
- Koma komplit (tidak ada respon nyeri, tidak ada gerakan
spontan)
GCS ( Skala Koma Glasgow ) : E4M6V5
Sistem motorik
• Lesi LMN / flaccid, aatoni, atrofi, areflex (lesi pada motor neuron, spinal, pleksus, saraf perifer, myoneural junction & otot)
• Lesi UMN/spastis, hipertoni, hiper refleks, klonus, refleks patologis (lesi pada sistem piramidal )
• Kerusakan ekstra
piramidal/gangguan tonus otot, gerakan otot abnormal)
Inspeksi:
• Postur tubuh (berdiri, duduk, berbaring terlentang, gaya berjalan)
• Ukuran ( hipertrofi atau atrofi yang dibandingkan dengan sisi lain )
• Gerakan yang tidak normal (tremor, khorea, spasme, dll) Palpasi :
• nyeri tekan, konsistensi, tonus
Pergerakan :
• Pasif
• Aktif ( skala 0 – 5 ) Skor. keterangan 0 =. Tidak ada kontraksi yang terlihat atau teraba
1 = Setiap kontraksi yang terlihat atau teraba
2 = Mampu memindahkan ROM penuh sendi dengan gravitasi dihilangkan 3 = Mampu menggerakkan ROM penuh sendi melawan gravitasi
4 = Mampu bergerak penuh ROM sendi melawan beberapa resistensi
5 = Mampu melakukan perlawanan yang cukup untuk menjadi normal menurut penilaian pemeriksa 5* = Normal menurut penilaian
pemeriksa jika faktor penghambat tidak NT = Tidak dapat diuji
fungsi motorik C2-C4 = tidak ada (-) C5 = Fleksor siku (0-5)
C6 = Ekstensor pergelangan tangan(0-5) C7 = Ekstensor siku (0-5)
C8 = Fleksor jari (phalanx distal digit ke2) (0-5)
T1 = Penculikan jari (digit ke-5) (0-5) T2-L1= tidak ada (-)
L2 = Fleksor pinggul (0-5) L3 = Ekstensor lutut (0-5)
L4 = Dorsifleksor pergelangan kaki (0-5) L5 = Ekstensor kaki panjang (0-5) S1 = pergelangan kaki plantar fleksor (0-5)
S2-S3 = absen (-)
S4-S5 = kontraksi anal sukarela (+/-) Sistem sensorik
• Eksteroseptif (sensorik superfisial) / sentuhan, nyeri, termal
• Proprioseptif ( sensorik dalam ) / kinetik, postur, getar
• Intereoseptif (sensoris visceral) / rasa lapar, nyeri visceral
• Sensorik khusus (saraf otak ke-1 – ke-12)
• Sensorik somatik ( exteroseptif
& proprioseptif ) Sensory grade description Skor Keterangan 0 = Tidak ada -> tidak dapat membedakan
1 = Gangguan -> mampu membedakan tetapi intensitasnya tidak normal 2 = Normal
NT = Tidak dapat diuji
Reflex
Busur refleks sederhana:
Reseptor – serabut aferen – ganglion spinal – neuron – serabut eferen – otot Bagi ke:
• refleks dalam
• Refleks superfisial Sistem penilaian untuk refleks:
• (-) / arefleksi
• (±) / refleks lemah
• (+) / refleks normal
• (++) / hiper refleks Refleks fisiologis
- Refleks biseps - Refleks trisep
- Refleks brakioradialis - Refleks quadriceps femoris
(patela/lutut)
- Refleks Tendon Achilles Refleks patologis
- Refleks Babinski
- Chaddock ( membelai malleolus lateral )
- Gordon (meremas otot gastrocnemius)
- Oppenheim (menggosokmu puncak tibialis)
➔ Hasil / Jari kaki memanjang dan melebar
Clonus
• Refleks regangan otot / refleks -> hiper lesi UMN
• Pada orang normal ( tidak terlalu lama ) -> abortif clonus
• Patologis -> berkepanjangan
• Klonus kaki
• Klonus patella
• Refleks Hoffman Trommer
Cervical spine Inspeksi:
• Asimetri di fossa supraklavikula
• Adanya tortikolis
• Abrasi, hematom, luka, bekas luka, perubahan warna Palpasi:
• Kelembutan dan massa di garis tengah dari oksiput ke bawah
• Palpasi tulang ( aspek anterior &
posterior )
• Palpasi jaringan lunak
• Tulang rusuk serviks (massa tumor/kelenjar getah bening)
• Leher (kelenjar tiroid) Pergerakan :
• Rentang total fleksi & ekstensi (130°)
• Fleksi lateral ( 45° )
• Rotasi ( 80 ° )
Tulang belakang toraks & lumbar Inspeksi:
• (posisi berdiri) kurva toraks &
lumbar
• Tanda-tanda kyphosis atau scoliosis
• Massa (gibbus, punuk)
• Jaringan parut ( operasi
sebelumnya ) , tambalan lemak / berbulu ( spina bifida )
Palpasi / ( aspek posterior & anterior ) :
• Palpasi tulang
• Palpasi jaringan lunak (5 zona klinis: raphe garis tengah, krista iliaka, SIAS, area sciatic &
anterior abdomen)
• Kelembutan antara duri,
sambungan lumbo-sakral, sendi sakro-iliaka
• Perkusi tandai nyeri
Pergerakan :
• Fleksi ( 45° toraks dan 60°
lumbar )
• Ekstensi ( 25° toraks dan 30°
lumbar )
• Fleksi lateral (30° ke kedua sisi)
• Rotasi ( 40° toraks dan 5° lumbal )
Spondylitis tuberculosis ( Pott’s Disease )
Spondilitis TB → penyakit spine terbanyak disebabkan oleh TB
TB → selain gejala pulmonal, memberikan gejala kompresi/fraktur pada spine → gejala keram daerah kaki/tangan → ada trauma/tidak → tidak → lihat gejala TB → Spondilitis TB
- Terjadi gejala kompresi → tx dekompresi - Penyempitan/ penyumbatan → release - Tidak stabil → stabilisasi
Pertanyaan rahma
PATFIS → LENGKAPNYA BACA CATATAN HALAMAN PALING BAWAH
Infeksi TB → paru paru → menyebar melalui PD, limfe→ menginfeksi daerah spine → Tulang belakang digerogoti → gambaran punch out spine yang terkena (Radiologi) PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan TB
1. Sputum TB dgn gen expert 2. Foto toraks
PENGOBATAN
1. Terapi TB tujuannya agar menginaktivasi kuman TB 2. Penanganan daerah spine
a. Kompresi medula spinalis → dekompresi oleh SpOT
b. Tidak stabil karena spine hancur → gambaran jalan membungkuk → Lakukan stabilisasi
3. Terapi TB lagi agar kuman TB tidak menyebar lagi.
PENGOBATAN 2 (PERTANYAAN 21 043)
Pemberian obat apakah sekaligus semua atau berdasarkan nyeri yang dialami?
1. Jika Kelainan spine Akibat Trauma → tatalaksana trauma Spine → Misalnya kasus Spinal cord injury (Extremitas lumpuh ) → Pengobatannya
Metilprednisolon
- MP dose → 4,5mg/kgbb diberikan 1 jam pertama
- Dilanjutkan MP 5,4mg/kgbb diberikan 23 jam berikutnya
2. Jika karena TB → Gejala nyeri → Terapi nyeri
Sbelum Terapi TB → Jangan hanya foto radiologi untuk melihat spine → Periksa dahulu Sputum BTA gen expert → Terdiagnosis TB →
1. Terapi TB 2-3minggu untuk meringankan infeksi sebelum Tatalaksana spine 2. Terapi Tulang belakang
3. Lanjutkan Terapi TB 6-9 bulan, puas?
EPIDEMIOLOGY
• Tuberkulosis merupakan salah satu masalah yang paling umum di negara berkembang
• Indonesia menduduki peringkat ke-3 negara penyumbang TB terbanyak setelah India & China
• 583.000 kasus per tahun
• Hampir seluruh pasien berada dalam rentang usia produktif (15 – 54 tahun)
• Vertebra merupakan tempat tersering ke-2 untuk organ yang terinfeksi oleh Mycobacterium Tuberculosis ( 50% )
• 15% dari semua kasus TB ekstra paru
• Pria > Wanita & Anak > Dewasa
• Situs yang paling umum; torako- lumbal, torakal, lumbar, dan serviks
PATHOGENESIS
• Infeksi sekunder fokus dari organ lain melalui transmisi darah (hematogen)
• Tuberkel kecil ( situs superior atau inferior-anterior corpus vertebra ) -> mengaktifkan
chaperonin 10 -> stimulator tinggi resorpsi tulang ->
destruksi bagian anterior corpus vertebra -> khypose -> masalah pernafasan & paraplegia
• Reaksi granulomatosa ->
menghalangi pembentukan tulang -> relatif avaskular ->
sequester
• Mencapai jaringan lunak ->
abses paravertebra ->
mengikuti fasia otot psoas ->
abses psoas ( abses dingin )
• Penyempitan diskus yang
berdekatan ( menjadi avaskular)
Penampilan klinis
➢ Nyeri punggung (kronis, lokal atau radikuler)
➢ Kekakuan punggung
➢ Gejala sistemik (demam, malaise, keringat malam, penurunan berat badan)
• warna belakang
• Penjajaran tulang
• Massa atau gibbus
• Kelembutan
• Struktur tulang & kejang otot
• Defisit neurologis
• Rentang gerakan terbatas Temuan laboratorium
- Leukosit >>>
- SER diperpanjang - CRP (protein C-reaktif) - ELISA ( negatif palsu >> )
- PCR (reaksi berantai polimerase) - Tes tuberkulin ( Mantoux ) Immunology test
• Tes tuberkulin intradermal (Mantoux)
• 67,5 – 87,5% positif
Biopsy
• Identifikasi basil tuberkel → diagnosis yang definitif
→Pewarnaan dengan basil tahan asam, fluorokrome dan Ziehl-Nielsen atau kultur
Radiografi polos
• Vertebra yang terkena (segmen
& nomor)
• Tingkat kerusakan tulang
• sudut khipos
• Kerusakan bagian anterior
• Abses paravertebra (bayangan fusiform)
• Penyempitan disk yang berdekatan
CT-SCAN & MRI CT-SCAN:
• Kalsifikasi abses jaringan lunak
• Elemen posterior
• Lesi osteolitik MRI:
• Nekrosis sentral (abses)
• Penampilan tidak homogen
Histo – pathology
• Gambaran granuloma dan kaseosa, yang terdiri dari suatu zona pusat granular dan
nekrosis kaseosa yang asidofilik yang dikelilingi oleh sel-sel epitheloid dan sel-sel raksasa Langhans. Sekumpulan limfosit juga tampak di tepi luar dari granuloma.
Treatment
• Tujuannya : membasmi infeksi, menstabilkan tulang belakang &
mengoreksi khypose
• Kombinasi kemoterapi atau terapi bedah
• INH (5-15mg/KgBB/hari) secara oral
• Rifampisin ( 10-15mg/KgBB/hari ) per oral
• Pirazinamid ( 25-35/KgBB/hari) secara oral
• Etambutol (15-20mg/KgBB/hari) per oral
• Streptomisin (15- 30mg/KgBB/hari) IV Terapi bedah
Indikasi:
• Defisit neurologis yang signifikan
• Abses segmen serviks
• Lesi posterior dengan abses atau sinus
• Ketidakstabilan vertebra / khypose progresif
• Gagal pengobatan kemoterapi dalam 3 – 6 bulan
• Infeksi berulang
Total treatment Daftar Masalah:
• Infeksi
• Kondisi umum yang buruk
• Lesi multipel
• abses dingin
• Rasa sakit
• Fraktur patologis
• Ketidakstabilan
• Defisit neurologis
• Kelainan bentuk
• Perkembangan kyphus dengan pertumbuhan
• sosial ekonomi
• Psikogenik Daftar jenis perawatan:
• Pengobatan dasar: Obat anti TB
• Perawatan suportif -. Jaket tubuh plester / spica atau penjepit
• Istirahat di tempat tidur
• Drainase abses
• Kostotransversektomi
• Debridemen torakoskopi
• Debridement dan strutgrafting anterior ( Metode Hongkong )
• Instrumentasi anterior
• Instrumentasi posterior
• Debridement dan biopsi transpedikular
• Debridement dan fusi interbody lumbal translateral atau
posterior
• Prosedur memperpendek untuk koreksi kyphus
• Rehabilitasi
Patofisiologi
