contoh surat cuti melahirkan bekerja di puskesmas

(1)

Kota Agung, 13 Mei 2024 Kepada

Yth, PJ Bupati Tanggamus

Cq. Kepala Bagian Kepegawaian dan Pengembangan SDM

Kabupaten Tanggamus di Kota Agung

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama Anshella Citra Angelita, A.Md.Keb NIP 19950517 202012 2 019

Jabatan Bidan Terampil Pangkat/Gol Pengatur / II c

Unit Kerja UPTD Puskesmas Negara batin Masa Kerja 6 Tahun 4 Bulan II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √

5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara III. ALASAN CUTI

Melahirkan anak kedua IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 /bulan Mulai Tanggal 16 Juni 2024 s/d 16 September 2024

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit

N-2 4. Cuti Melahirkan √

N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting

N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Dusun 1C RT/RW 001/001 Pekon Purwodadi Kec. Gisting Kab. Tanggamus Telp. 081273444090

Hormat Saya,

ANSHELLA CITRA ANGELITA , A.Md.Keb NIP. 19950517 202012 2 019

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

√

Mengetahui : Ka. Tu Puskesmas Negara Batin

BAMBANG NURWANTO, SKM., M.Kes NIP. 19680418 199101 1 001 VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

√

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus

TAUFIK H I DAYAT, SE., M.Kes NIP. 19661127 198902 1 001 Catatan :

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan member tanda centang

*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti

**** Diberi tanda centang dan alasanya N = Cuti Tahunan

N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya N-2 = Sisa cuti 2 Tahun sebelumnya

(2)

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 440 / / 25 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Poniah,S.Tr.Keb

NIP : 19710305 199201 2 001

Pangkat / Golongan : Penata TK I / III.d

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Negara Batin

Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus

Berdasarkan surat usulan permohonan cuti Pegawai Negeri Sipil : Nama : Anshella Citra Angelita, A.Md.Keb.

NIP : 19950517 202012 2 019

Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c

Jabatan : Bidan Terampil

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Negara Batin

Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus Dengan ini menunjuk Pegawai Negeri Sipil :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus

Untuk melaksanakan tugas rutin / harian / bulanan dari Pejabat yang sedang melaksanakan cuti sebagaimana tersebut diatas.

Demikian surat pelimpahan tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.

Negara Batin, 02 Agustus 2023 Mengetahui,

Kepala UPTD Puskeskmas Negara batin

PONIAH,S.Tr.Keb NIP.19710305 199201 2 001

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus;

2. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus;

3. Kepala Sub. Bag. Kepegawaian & Umum;

4. Kepala UPTD Puskesmas Terkait;

5. Arsip.

.

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

D I N A S K E S E H A T A N

UNIT PELAKSANA TEKNISPUSKESMAS NEGARA BATIN

Jl. H.UjairiKomplekKec. Kotaagung Barat, Kab. TanggamusKodePos(35384) No. Telp / HP (081277216362) Email :[email protected]

(3)

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI

Nomor : 440 / / 25 / 2024

1. Diberikan Izin Sementara untuk melaksanakan Cuti Melahirkan kepada Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Anshella Citra Angelita, A.Md.Keb.

NIP : 19950517 202012 2 019

Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Negara Batin

Selama 03 (Tiga) Bulan Terhitung Mulai Tanggal 16 Juni 2024 sampai dengan 16 September 2024 ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti melahirkan wajib meyerahkan pekerjaannya kepada rekan untuk pelimpahan tugas secara langsung.

b. Setelah selesai menjalankan cuti melahirkan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin sementara melaksanakan cuti melahirkan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaima mestinya

Negara Batin, 02 Agustus 2023

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskeskmas Negara Batin