SURAT PESANAN NARKOTIKA Nomor:...
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : apt. Nely Sulika, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Mengajukan pesanan Narkotika kepada:
Nama Distributor : ...
Alamat : ...
Telp : ...
Dengan Narkotika yang dipesan adalah Nama Obat Narkotika Bentuk
Sediaan
Kekuatan
Sediaan Jumlah Satuan Keterangan
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk:
Nama Apotek : Apotek Berkah Medica
Alamat Apotek : Jl. Ariodillah III No.22A Ilir D IV Kec.Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan
Palembang,....Oktober 2024 Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Apt. Nely Sulika, S.Farm
SIPA: 123/IPA/0104/DPMPTSP-PPK/2024
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Nomor:...
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : apt. Nely Sulika, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada:
Nama Distributor : ...
Alamat : ...
Telp : ...
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah Nama Obat Psikotropika Bentuk
Sediaan
Kekuatan
Sediaan Jumlah Satuan Keterangan
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk:
Nama Apotek : Apotek Berkah Medica
Alamat Apotek : Jl. Ariodillah III No.22A Ilir D IV Kec.Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan
Palembang,....Oktober 2024 Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Apt. Nely Sulika, S.Farm
SIPA: 123/IPA/0104/DPMPTSP-PPK/2024
SURAT PESANAN OBAT JADI PREKUSOR FARMASI Nomor:...
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : apt. Nely Sulika, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Mengajukan pesanan Prekusor Farmasi kepada:
Nama Distributor : ...
Alamat : ...
Telp : ...
Dengan Prekusor Farmasi yang dipesan adalah Nama Obat yang
Mengandung Prekusor Zat Aktif Prekusor
Bentuk &
Kekuatan Sediaan
Jumlah Satuan Keterangan
Obat Jadi Prekusor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:
Nama Apotek : Apotek Berkah Medica
Alamat Apotek : Jl. Ariodillah III No.22A Ilir D IV Kec.Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan
Palembang,....Oktober 2024 Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Apt. Nely Sulika, S.Farm
SIPA: 123/IPA/0104/DPMPTSP-PPK/2024
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU (OOT) FARMASI Nomor:...
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : apt. Nely Sulika, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Mengajukan pesanan Obat-obat Tertentu Farmasi kepada:
Nama Distributor : ...
Alamat : ...
Telp : ...
Dengan Obat-obat Tertentu Farmasi yang dipesan adalah Nama Obat yang
Mengandung Obat-obat Tertentu
Zat Aktif Obat-obat tertentu
Bentuk &
Kekuatan Sediaan
Jumlah Satuan Keterangan
Obat-obat Tertentu (OOT) Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:
Nama Apotek : Apotek Berkah Medica
Alamat Apotek : Jl. Ariodillah III No.22A Ilir D IV Kec.Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan
Palembang,....Oktober 2024 Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Apt. Nely Sulika, S.Farm
SIPA: 123/IPA/0104/DPMPTSP-PPK/2024
SURAT PESANAN SEDIAAN FARMASI
NAMA APOTEK : Apotek Berkah Medica NOMOR SIA : ...
ALAMAT APOTEK : Jl. Ariodillah III No.22A Ilir D IV Kec.Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan
NAMA APOTEKER : apt. Nely Sulika, S.Farm
NOMOR SIPA : 123/IPA/0104/DPMPTSP-PPK/2024
Yth. ... Palembang,....Oktober 2024
di ...
SURAT PESANAN Nomor:...
No Nama Sediaan Farmasi Jumlah Keterangan
Hormat saya, Palembang,....Oktober 2024 Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Apt. Nely Sulika, S.Farm
SIPA: 123/IPA/0104/DPMPTSP-PPK/2024 SURAT PESANAN OBAT BEBAS/BEBAS TERBATAS/KERAS/OBAT TRADISIONAL/
ALAT KESEHATAN
NAMA APOTEK : Apotek Berkah Medica NOMOR SIA : ...
ALAMAT APOTEK : Jl. Ariodillah III No.22A Ilir D IV Kec.Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan
NAMA APOTEKER : apt. Nely Sulika, S.Farm
NOMOR SIPA : 123/IPA/0104/DPMPTSP-PPK/2024
Yth. ... Palembang,....Oktober 2024
di ...
SURAT PESANAN Nomor:...
No Nama Sediaan Farmasi Jumlah Keterangan
Hormat saya, Palembang,....Oktober 2024 Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Apt. Nely Sulika, S.Farm
SIPA: 123/IPA/0104/DPMPTSP-PPK/2024
