1. DATA UTAMA DATA PRIBADI
Nip (lama dan baru) :
Nama :
Tempat lahir :
Agama :
Alamat :
No HP/Telp :
TMT CPNS :
No SK CPNS :
Tgl SK CPNS :
TMT PNS :
No SK PNS :
Tgl SK PNS :
Pendidikan Terakhir/jurusan :
Tahun Lulus :
POSISI / JABATAN
Unit kerja :
Jabatan :
Eselon :
Gol awal/ tmt :
Nomor sk :
Gol akhir/tmt :
Nomor sk :
Masa kerja :
DATA LAINNYA
Status perkawinan :
Jumlah istri :
Jumlah anak :
No Surat Keterangan Dokter : tgl :
No Surat Keterangan Bebas Narkoba : tgl :
No SKCK : tgl :
No Akte Kelahiran : tgl :
No Akte Meninggal : tgl :
No Askes :
No Taspen :
No Karpeg :
No Karis/karsu :
No STTPL : tgl :
No NPWP : tgl :
2. RIWAYAT PENDIDIKAN
NO PENDIDIKAN TAHUN LULUS NO IJAZAH NAMA SEKOLAH
1 SD
… ….
… ….
… ….
… ….
… …
Dst ….
3. RIWAYAT JABATAN NO JENIS
JABATAN
ESELON JABATAN TMT TGL NO SK UNIT
KERJA
1 ….
… ….
… ….
… ….
… ….
Jenis Jabatan : Struktural/Fungsional/Fungsional Umum(staf)
4. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT TGL KET.
1 ….
… ….
… ….
… ….
… ….
Dst ….
5. RIWAYAT KURSUS/PELATIHAN
No Nama
kursus/sertifikat Jenis kursus Lamanya
(jam) Tgl No sertifikat Penyelenggara
6. PENGHARGAAN
N0 Jenis penghargaan No. Surat keputusan Tgl surat keputusan Tahun
Contoh jenis penghargaan : Bintang, RI Adipurna,Mahaputera…,Trikora, Siswa teladan Tk… dll 7. DATA KELUARGA
DATA ORANG TUA
Nama ayah :
Tgl lahir :
Pendidikan :
Akte kelahiran :
Akte meninggal (jika sudah meninggal) :
No NPWP :
Tgl NPWP :
Nama ibu :
Tgl lahir :
Pendidikan :
Akte kelahiran :
Akte meninggal (jika sudah meninggal) :
No NPWP :
Tgl NPWP :
DATA SUAMI/ISTRI
Nama :
Status (PNS/tdk) :
Nip (jika PNS) :
Tempat Kerja :
Tgl menikah :
Akte menikah :
Tanggal meninggal (jika sdh meninggal) :
Akte meninggal :
Tanggal cerai (jika bercerai) :
Akte cerai :
DATA ANAK
No Nama Status
(kandung/anak angkat)
Tgl lhr
&
Akte lhr Pendidikan Tahun
lulus Pekerjaan Status Kawin
1 ….
… ….
… ….
… ….
… ….
dst ….
catatan :
- jika sudah meninggal beri keterangan dan akte meninggalnya - cantumkan no NPWP dan tgl NPWP jika sudah memiliki NPWP
8. ANGKA KREDIT (KHUSUS GURU/FUNGSIONAL ANGKA KREDIT)
No SK PAK :
Tgl SK PAK :
Mulai Penilaian :
Selesai Penilaian :
Kredit Utama Baru :
Kredit Penunjang Baru :
Total Kredit Baru :
CATATAN
STPPL : Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
RIWAYAT DIKLAT (diklat pejenjangan) 1. SEPADA
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM Tk. IV 3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM Tk. III
4. SEPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM Tk. II 5. SEPATI/DIKLAT PIM Tk. I
RIWAYAT KURSUS (selain diklat pejenjangan diatas)
KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara adalah instansi vertikal Direktorat Jenderal Perbendaharaan yang berada dibawah dan bertanggungjawab langsung kepada Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan
