別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １ 日本国政府法務省
For applicant, part1 Ministry of Justice,Government of Japan
1 国 籍・地 域 2 生年月日 日
Nationality/Region Date of birth Day
3 氏 名
Name
Family name Given name
4 性 別 男 ・ 女 5 配偶者の有無
Sex Male/Female Marital status
6 職 業 7 本国における居住地
Occupation Home town/city
8 住居地
Address in Japan
9 電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular phone No.
10 旅券 (1)番 号 (2)有効期限 日
Passport Number Date of expiration Day
11 現に有する在留資格 在留期間
Status of residence Period of stay
在留期間の満了日 日
Date of expiration Day
12 在留カード番号
Residence card number
13 希望する在留期間 （審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）
Desired length of extension ( It may not be as desired after examination.)
14 更新の理由
Reason for extension
15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.
有 （具体的内容 ） ・ 無
Yes ( Detail: ) / No
16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants
有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes / No
※
（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.
在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY法 務 大 臣 殿
To the Minister of Justice
出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。
Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 21 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for extension of period of stay.
有 ・ 無
Married / Single
インドネシア 1999 年
1 月
Year Month 13
C7552679 2027 年
4 月
Year Month 8
短期滞在 90日
2022 年
10 月
Year Month 14
LKKL8380993 90日
(If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)
続 柄 氏 名 生年月日 国 籍・地 域 同居の有無 勤務先名称・通学先名称 在 留 カ ー ド 番 号
特別永住者証明書番号
Relationship Name Date of birth Nationality/Region Residing with
applicant or not Place of employment/ school Residence card number Special Permanent Resident Certificate number
有・無 Yes / No Yes / No 有・無 Yes / No
有・無
Yes / No 有・無 Yes / No
有・無
Yes / No
3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.
有・無
写 真 Photo 40mm×30mm
PINTUBATU
MEDAN
〒447-0837愛知県碧南市伊勢町1-77
+62813-9302-1942
日本国で自動車整備試験を再受験し、自動車会社への面接に参加すするため。
申請人等作成用 ２ H（「短期滞在」） 在留期間更新・在留資格変更用 For applicant,part2 H(Short term stay)
17 滞在目的
Purpose of Stay□ 観光 □ 短期商用（商談，業務連絡，市場調査等） □ 知人・親族訪問
Tourism Short term business(business meeting,business contact,market research,etc.) Visiting friends or relatives
□ 日本文化の習得（柔道，剣道，空手，茶道，生花等） □ 勉学（日本語，コンピューター等）
Learning Japanese culture(judo,Kendo,Karate,Tea ceremony,Flower arrangement,etc.) Study(Japanese language,computer,etc.)
□ 見学・視察 ■ 研修 □ その他 （ ）
Inspection tour Training Others
18 これまでの訪問先・活動内容
Places you have visited or stayed / Activities you have been engaged in until now
19 今後の訪問先・活動内容
Places you will visit or stay / Activities you will be engaged in in the future
20 出国予定年月日
Expected date of departure
年 月 日
Year Month Day
21 航空券所持の有無 予約済の場合の便名
Do you have a flight ticket? Yes / No Flight number,if booked
22 所持金額（現金，トラベラーズチェック等）
Amount of money you have(Cash,Traveller's check,etc.)
23 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）
representative(in case of legal representative)(1)氏 名 (2)本人との関係
Name Relationship with the applicant
(3)住 所
Address
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular Phone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
I hereby declare that the statement given above is true and correct.申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日
Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form年 月 日
Day
注意
申請書作成年月日は申請人（法定代理人）が自署すること。
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).
※ 取次者
Agent or other authorized person(1)氏 名
アントンパランテ(2)住 所
Name Address
(3)所属機関等（親族等については，本人との関係） 電話番号
Organization to which the agent belongs(In case of a relative,relationship with the applicant)
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legal representative) must correct the part concerned and sign their name.
Telephone No.
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
有 ・ 無
Year Month
Attention
For extension or change of status
〒447-0837 愛知県碧南市伊勢町 1-77
〒447-0837 愛知県碧南市伊勢町 1-77
839818656/XFMQ4E
2022 12 20
± ¥110.000
〒447-0837 愛知県碧南市伊勢町 1-77
+81 090-3836-1978
ビザ延⾧依頼書
東京入国管理局 殿
下記の内容について説明、および申請いたします。
申請者氏名 :平井 純 所属企業 :株式会社 備匠
役職 :代表取締役
企業所在地 :〒103-0015 東京都中央区日本橋箱崎町 1-1-5 ハニー箱崎ビル 7F 本日、2022 年 10 月 12 日に下記事項について申告いたします。
氏名 :ジョセ ヘンドリコ ピチュ バツ (JOSE HENDRICO PINTU BATSU) 国籍 :インドネシア
パスポート番号 :C7552679 ビザ番号 :EC2097654
日本国内住所:⾧野県佐久市⾧土呂 433-9
上記の記載にある内容により、ジョセ ヘンドリコ ピチュ バツは株式会社 備匠の社員であり、担当さ れた業務を継続するために、ビザの延⾧を依頼いたします。
2022 年 10 月 12 日 作成
株式会社 備匠 代表取締役 平井 純
〒103-0015 東京都中央区日本橋箱崎町 1-1-5 ハニー箱崎ビル 7F 電話番号:090-9156-9890 メールアドレス:[email protected]
○
印
旅行日程表 Itinerary
日付 (Date) 訪問先 (Visit) 宿泊場所 (Stay) 2022/10/01～
2022/10/05 特定技能ビルクリーニング試験問題勉強 千葉県市川市東国分 1-30-12
2022/10/06～
2022/10/07
特定技能ビルクリーニング出張試験 開催場所:佐久市コスモホール
（⾧野県佐久市）
千葉県市川市東国分 1-30-12
2022/10/07~
2022/10/23
試験終了後報告書作成
高輪プリンスホテルにて実技試験後の再訓練開 始 ※再試験の 11 月に向けて
千葉県市川市東国分 1-30-12
2022/10/23~
2022/10/30
特定技能ビルクリーニング試験合格発表
①結果発表まで自社の新しい清掃業務 マニュアルを覚える。
②トランシーバーの使い方や業務器具を覚える。
千葉県市川市東国分 1-30-12
2022/11/01~
2022/11/30
実践現場にて実務研修着工、提携ホテルにて外 国人清掃員リーダーとして客室 400 床の チェックと指揮命令を行う。
千葉県市川市東国分 1-30-12
2022/12/01~
2022/12/24
プリンスホテル嬬恋 45 名の清掃員の 教育指導係として社内外の会議に出席し、
45 名の配置確認と清掃器具点検を行う。
嬬恋プリンスホテル
（群馬県吾妻郡嬬恋村嬬恋高原）
2022/12/25~
2022/12/31
プリンスホテル嬬恋への冬季清掃に出向。
自社社員と共に 45 名の研修生と本人が リーダーとして 2023 年 3 月 31 日まで 研修予定。
嬬恋プリンスホテル
（群馬県吾妻郡嬬恋村嬬恋高原）
Date of Application
申請日 ／ ／
Signature of Applicant
