DAFTAR ISIAN PERMOHONAN (APPLICATION LIST)

(1)

I. KETERANGAN UMUM (GENERAL DESCRIPTION)

1. Jenis Industri (Industrial Type)

2. a. Nama Pemohon (Applicant's Name)

b. Alamat (Address)

c. Telepon / Fax (Telephone / Fax)

d. Kewarganegaraan (Nationality)

e. Jabatan Pemohon Dalam Perusahaan

(Applicant's Position in the Company) 3. a. Nama Perusahaan (Company Name)

b. Bentuk Badan Hukum (Form of Legal Entity)

c. Alamat Kantor (Office Address)

Telepon / Fax (Telephone / Fax)

d. Alamat Pabrik (Factory Address)

Telepon / Fax (Telephone / Fax)

e. Akte Notaris (Notarial Deed)

f. Izin Usaha Industri atau Nomor Induk Berusaha (Industrial Business Permit)

g. NPWP Perusahaan / Importir (NPWP of Company / Importer)

h. Izin Lingkungan*) (Environmental Permit)

i. Sertifikat Merek Dagang/Pendaftaran Merek/Tanda Pengenal Produsen

(Trademark Certificate)

Terlampir (Attached)

4. Sistem Manajemen yang Diajukan

(Management System to be Applied)

5. Keanggotaan Dalam Asosiasi Produsen

(Membership in Producers Associations)

(2)

6. Sebutkan luas pabrik (dalam m², ha, dsb.)

(Mention the area of factory in m², ha, etc.)

7. Jika lokasi pabrik lebih dari satu. Apakah ada lokasi yang kegiatannya sama,

sebutkan lokasi yang kegiatannya sama! (If there are more than one factory location. Is there location with the same activity, state the location with the same activity!)

8. Apakah audit akan dilakukan untuk setiap lokasi? (Will the audit be conducted for each location?)

Jika ya, kegiatan apa yang disubkontrakan, dan kemana? Lampirkan daftar subkontrak (tahun terkhir) (If yes, what activities are being subcontracted, and where? Attach list of subcontracts (latest year)

9. a. Apakah perusahaan pernah melakukan konsultasi dalam penyusunan sistem

manajemen? (Did the company consult on the drafting management system?)

b. Jika “Ya”, sebutkan nama konsultan yang digunakan (If “Yes”, please state the name of

consultant)

10. Apakah ada fungsi / proses produksi perusahaan yang disubkontrakkan ke perusahaan lain? Sebutkan jika ada (Is there any function / process of production outsourced to other company? Please mention, if any)

11. Apakah perusahaan telah melakukan proses produksi dengan automasi level tinggi? (Has the company produced with high level of

Ya (Yes) Tidak (No)

Tidak (No)

Ya (Yes)

(3)

automation?)

SERTIFIKASI LAIN (OTHER SPECIFICATION)

12. Apakah perusahaan pernah mendapat sertifikasi dari lembaga lain? (Has the company ever received certification from other institutions?)

Jika ya, sertifikasi di bidang apa? (If yes, certification in what field?)

No. Bidang Sertifikasi

(Field of Certification)

Lembaga Sertifikasi

(Certification Body)

Standar Teknis

(Technical Standards)

1 2 dst

.

II. LINGKUP SERTIFIKASI (SCOPE)

BAGIAN 1 – PRODUK (SECTION 1 – PRODUCTS) 1. a. Komoditi (Commodity)

b. Tipe / Jenis Produk (Product Type / Kind)

c. Merek Dagang (Trademark)

(Lampirkan Surat Izin Merek Dagang atau Surat Pendaftaran Merek Dagang)

(Attach Trademark License or Trademark Registration Letter)

d. Kapasitas Produksi per Tahun (Production Capacity per Year)

e. Tahun Mulai Produksi (Year Started Production)

2. SNI yang Digunakan (SNI Used) (**)

3. a. Apakah produk perusahaan diproduksi berdasarkan suatu lisensi ? (Are the company's products produced under a license? (**)

b. Lisensi dari mana? (Where's the license from?)

(4)

(**)

BAGIAN 2 – ORGANISASI (SECTION 2 – ORGANIZATION) 1. Bagan Organisasi Perusahaan (Company

Organization Chart)

2. Diagram Bisnis (Business Diagram) Terlampir (Attached)

BAGIAN 3 – BAHAN BAKU/PENOLONG (SECTION 3 – RAW / AUXILIARY MATERIALS) 1. Bahan Baku/Penolong(Untuk Kegiatan

Produksi 1 Tahun Terakhir) (Raw / Auxiliary Materials for Production Activities Last 1 Year)

Terlampir (STD-04) (Attached - STD 04)

BAGIAN 4 – PRODUKSI (SECTION 4 – PRODUCTION)

1. Proses Produksi

(Production Process)

2. Diagram Proses

Produksi (Termasuk Tahap Inspeksi Atau Penguijian) (Production Process Diagram, Including Inspection or Testing Stage)

3. Peralatan Produksi

(Production Equipment)

BAGIAN 5 – PENGENDALIAN MUTU (SECTION 5 – QUALITY CONTROL) 1. Inspeksi dan Pengujian (Inspection and

Testing)

Terlampir (STD-05) (Attached - STD 05) (**)(***)(*****) 2. Peralatan Inspeksi/Pengujian (Inspection/Testing

Equipment)

Terlampir (STD-07) (Attached - STD 07) (**)(***)(****) (*****)

3. a. Apakah pengujian mutu produk perusahaan sesuai persyaratan dapat dilakukan di laboratorium uji

perusahaan? (Can testing the quality of the company's products according to the requirements be carried out in the company's test laboratory?)

(5)

b. Jika “Ya”, lampirkan laporan hasil pengujian (If "Yes", attach a test report)

c. Jika jawaban 3.a “Tidak”, apakah perusahaan mengadakan kerja sama pengujian mutu dengan laboratorium uji independen? (If the answer to 3.a is "No", does the company enter into a quality testing collaboration with an independent testing laboratory?)

d. Jika jawaban 3.c “Ya”, sebutkan nama laboratorium dan lampirkan surat perjanjian uji (If answer 3.c is "Yes", state the name of the laboratory and attach a test agreement)

BAGIAN 6 – DOKUMENTASI (SECTION 6 – DOCUMENTATION)

1. Dokumen Mutu

Terkendali Untuk Sistem Manajemen Mutu Perusahaan (Maintained Document for The

Company's Quality Management System)

2. Daftar Seluruh

Dokumen Perusahaan (Daftar Dokumen Induk) List of All Company Documents (List of Master Documents)

3. Sistem Manajemen

yang Dipakai (Management System Used)

4. Internal Audit Terakhir, Sebutkan Tanggal Pelaksanaannya (The Last Internal Audit, State The Date of Implementation)

5. Rapat Tinjauan Manajemen Terakhir, Sebutkan Tanggal Pelaksanaannya (Last Management Review Meeting, State Date of

Implementation)

(6)

BAGIAN 7 – PEMBUBUHAN TANDA SNI (SECTION 7 – AFFIXING SNI SIGN) (**) 1. Ilustrasi dan cara pembubuhan tanda SNI

(misalnya label khusus, dicetak, dll) yang akan digunakan (Illustration and method of affixing the SNI mark

(e.g. special label, printed, etc.) to be used)

2. Jelaskan pada tahapan produksi mana pembubuhan tanda SNI dilakukan (Explain at

which stage of production the affixing of the SNI mark is carried out)

III. TENAGA KERJA (LABOR)

1. T

enaga Kerja Total (Total Labor)

2. a

. Tenaga Kerja Langsung yang Terlatih

(Trained Direct Labor):

- Bidang Produksi (Production Section)

- Bidang Pengendalian Mutu (Quality Control Section)

- Bidang Perawatan (Maintenance Seftion) - Internal Auditor (Internal Auditor)

b. Tenaga Kerja Tidak Langsung (Indirect Labor):

- Staf (Staff)

- Bukan Staf (Non Staff)

3. Tenaga Ahli (Expert):

- Indonesia (Indonesian) - Asing (Foreign)

4. Apakah tenaga kerja bekerja dengan shift? Jika “Ya”, sebutkan jumlah shift (Does

(7)

the labor work in shifts. If “Yes”, please mention the shift number)

IV. PEMASARAN (MARKETING)

1. Volume produksi selama 3 (tiga) tahun terakhir (Production volume for the last 3 (three) years): Tahun (Year) Produksi (Production) Nilai (Value)

2. Daerah Pemasaran (Marketing Area): a. Lokal (Local):

b. Ekspor (Export) - Ekspor ke Negara ASEAN (Export to ASEAN Countries):

- Ekspor ke Negara Lain (Export to other Countries):

3. Persyaratan Mutu

yang Dikehendaki Pasar (Market Quality Requirements)

V. KHUSUS SERTIFIKASI ISO 45001 (SPECIAL FOR ISO 45001 CERTIFICATION) (****) Tuliskan/lampirkan identifikasi bahaya utama

dan resiko K3 yang terkait proses dan bahan berbahaya yang digunakan (Mention / attach the identification of the main hazard and risk related to the process and hazardous material used)

Apakah ada kondisi kerja yang memerlukan izin kerja khusus, misalnya kondisi panas,

ketinggian dan ruang terbatas? (Is there condition that require special work permit, forexample hot work, work at height, confined space, etc.)

Mohon tuliskan/lampirkan ringkasan kecelakaan

(8)

1 tahun terakhir (jika ada) (Mention / attach the summary of accident during the last 1 year, if any)

VI. LAIN-LAIN (OTHER) Apa motivasi perusahaan mengajukan

permohonan Sertifikat Produk Penggunan Tanda SNI? (What is the company's motivation to apply for the SNI Marking Product Certificate?) (**)

a. Penghematan (Savings)

b. Penyederhanaan (Simplification)

c. Menjamin Mutu (Guarantee Quality)

d. Karena Diwajibkan Peraturan

(Required by Regulations)

e. Lainnya (Other) ________________

KETERANGAN TERSEBUT DI ATAS DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA (THE ABOVE STATEMENT IS MADE IN TRUE)

Bersama ini kami menyatakan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan sebagaimana tercantum dalam Ketentuan dan Tata Cara Sertifikasi, apabila permohonan sertifikasi disetujui.

We hereby declare our willingness to comply with the provisions as stated in the Terms and Procedures for Certification, if the application for certification is approved.

Pemohon (Applicant),

(Tempat), (Tanggal/Bulan/Tahun)

(Place), (Date/Month/Year)

Nama (Name): Jabatan (Position):

Materai

(Stamp)

(9)

Catatan:

Mohon untuk menyesuaikan format dalam 2 bahasa (Indonesia – Inggris) dan tidak menghilangkan identitas dokumen (nomor, revisi, edisi dan tanggal format)

Notes:

Please kindly use this form in 2 languages (Indonesia – English) and do not remove the identity of this form (such as number, revision, edision and date of form)

PENGENDALIAN MUTU BAHAN BAKU/PENOLONG (STD 04) RAW/AUXILIARY MATERIALS QUALITY CONTROL (STD 04)

Nama Bahan Baku/Penolong (Nama Pembuat)

(Name of Raw/Auxiliary Material) (Name of Manufacturer)

Mutu

(Quality)

Metode Inspeksi Penerimaan

(Acceptance Inspection Method)

Pemasok

(Supplier)

(10)

PENGENDALIAN MUTU PRODUK (STD 03) () PRODUCT QUALITY CONTROL (STD 03)**

Nama Produk (Product Name)

Nomor Dan Judul SNI Yang Digunakan (SNI Number and Title Used)

Karakteristik Mutu

(Quality Characteristics) Persyaratan SNI

(SNI Requirements)

Persyaratan Standar Perusahaan

(Company Standard Requirements)

Keterangan

(Remarks)

(11)

PROSES PRODUKSI DAN PENGENDALIAN MUTU DALAM PROSES (STD 05) PRODUCTION PROCESS AND IN-PROCESS QUALITY CONTROL (STD 05)

Nama Proses Produksi

(Production Process Name) Karakteristik Mutu

(Quality Characteristics)

Persyaratan Standar Perusahaan

(Company Standard Requirements)

Metode Inspeksi Pengujian

(Test Inspection Method)

(12)

PERALATAN PRODUKSI (STD 06) PRODUCTION EQUIPMENT (STD 06)

Nama Peralatan Produksi

(Tipe dan Merek) Name of Production Equipment

(Type and Brand)

Jumlah

(Amount)

Kapasitas Nominal (Kapasitas, Presisi,

dll)

(Nominal Capacity (Capacity, Precision, etc.))

Bagian yang Dikalibrasi

(Calibrated Part)

Frekuensi Kalibrasi

(Calibration Frequency)

Kalibrasi Terakhir

(Last Calibration)

(13)

PERALATAN INSPEKSI/PENGUJIAN (STD 07) ()(*)(**)(*) INSPECTION/TESTING EQUIPMENT (STD 07)**

Nama Peralatan Produksi

(Tipe dan Merek) (Name of Production Equipment)

(Type and Brand)

Jumlah

(Amount)

Kapasitas Nominal (Kapasitas, Presisi,

dll)

(Nominal Capacity) (Capacity, Precision, etc.)

Kalibrasi Terakhir

(Last Calibration)

Frekuensi Kalibrasi

(Calibration Frequency)

Utilasi

(Utilization)

(14)