Page 1 of 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN UKUI DESA SILIKUAN
HULU
1. Nama : Sugiyarti
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kulon Progo, 02 Maret 1979/ 44 Tahun 4. Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga
5. Alamat : Silikuan Hulu, Rt 001 Rw 002, Dusun 01 6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Suami : Giyanto c. Jumlah Anak : 3
7. Riwayat Pendidikan:
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ……… ………-……. Tahun
b. SMP : ……… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……… ………-……. Tahun d. Diploma : ……… ………-……. Tahun e. Sarjana : ……… ………-……. Tahun f. Magister : ……… ………-……. Tahun g. Doktor : ……… ………-……. Tahun 8. Pengalam Pekerjaan:
a. Khusus Kepemiluan : ………,...Tahun b. Non Kepemiluan : ………,...Tahun 9. Karya Tulis/Publikasi:
a. Khusus Kepemiluan : ………,...Tahun b. Non Kepemiluan : ………,...Tahun 10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……… ……… ………-……. Tahun
……… ……… ………-……. Tahun
……… ……… ………-……. Tahun TPS Pas Photo 4
x 6
Background Merah
11. Lain-lain
………
………
………
………
………
………
………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS Kabupaten Pelalawan untuk Pemilihan Umum Tahun 2024.
Silikuan Hulu, ….. Desember 2023 Pendaftar,
(…………..………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
