Dan Badan Amil Zakat Nasiona-l

PANITIA STLIKSI ^CALON PIMPINAN BADAN AMrL ZAr(AT

^{NASTOTYAL (BAZNASI}

KABUPATEI{ PURWORE'O PERIODE TAHUN

2O2O

- ^20/25

pANrrrA

'ELEKST

cALoN r,"fl^if,^IHBX" A\ ,L,AKA.NASI.NAL

(BAZNAS) KABUPATEN PUBWORE JO

NoMoR: _O

t f ^{?a,^.tz(.} tr* ^rt,rts/Z ozo

TENTANG

PROSEDUR DAN TATA CARA SELEKSI CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL (BAZNAS)

KABUPATEN PURWORF^'O PERIODE TAHUN 2O2O-2O25

Menimbang

a. bahwa salah satu tugas Panitia

Seleksi Calon

Pimpinan BAZNAS Kabupaten

^Purworejo

men)rusun Prosedur dan Tatacara Seleksi Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten h-rrworejo sesuai ketentuan ^yang berlaku ;

b.

^bahwa

untuk memberikan

pelayanan informasi

yang baik ^pada masyarakat perlu

disusun Prosedur

dan

Tatacara Seleksi Calon Pimpinan BAZNAS

Kabupaten Purworejo

secara terbuka dan transparan;

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b,

^perlu

menetapkan Keputusan Panitia

^Seleksi

Pemilihan Calon Pimpinan Badan Amil

Zakat

Nasional (BAZNAS) Kabupaten

^Purworejo

Periode Tahun 2O2O - 2025;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor

23 Tahun 2011

tentang Pengelolaan

Zakat

(Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun

2O11

Nomor 115,

Tambahan

lembaran ^Negara Republik Indonesia

^Nomor s2ss);

2. ^Peraturan

Pemerintah

Nomor 14 Tahun

2O14

tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23

Tahun 20ll tentang Pengelolaan

7.akat

(Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2O14

Nomor 38, ^Tambahan kmbaran

^Negara

Republik Indonesia Npmpr 5508);

3.

Peraturan Badan

Amil Zakat

Nasional Republik

Indonesia Nomor 1 Tahun 2Ol9 tentang

Tata

Cara Pengangkatan Dan

Pemberhentian

Pimpinan Badan Amil Zakat

Nasional Propinsi

Dan Badan Amil Zakat

^Nasiona-l

Kabupaten/Kota;

Memperhatikan

Menetapkan KESATU

KEDUA

KETIGA

Keputusan Bupati Purworejo Nomor

^:

|8O.l8I364

/2O20 tentang Pembentukan Panitia

Seleksi Calon Pimpinan Badan Amil

Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Purworejo Periode Tahun 2O2O-2O25.

MEMUTUSKAN:

Prosedur dan Tata Cara

Seleksi

Calon Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten

Purworejo Periode Tahun

^{2O2O-2O25 dan}

Rencana Jadwal, sebagaimana tercantum dalam

Lampiran yang merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Keputusan ini.

: Apabila dikemudian hari terdapat

kesalahan,

akan dilakukan ^perbaikan

sebagaimana mestinya.

Keputusan ini mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan.

Purworejo

S A7,,a,taz 2azo

KETUA,

ETYA ACHMAD,M.M

c^rov

i

*

Ditetapkan di Pada tanggal ^:

LAMPIRAN

KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI CALON

PIMPINAN BAZNAS

^KABUPATEN

PURWORE"IO PERIODE TAHUN 2O2O-

frUilo*'

2025 ^{D /}

_17a,..42, P,q

^{rvz s}

/zaza

TENTANG

PROSEDUR DAN TATA CARA SELEKSI CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL (BAZNAS} KABUPATEN PURWORE"IO PERIODE TAHUN 2O2O-

2025.

PROSEDUR DAN TATA CARA SELEKSI

A. Ketentuaa Umum

1.

Pimpinan BAZNAS Kabupaten Purworejo

terdiri

atas ^:

a.

^{1 (satu)} orang ketua;

b.

4 (empat) orang wakil ketua.

2. Pimpinan BAZNAS Kabupaten Purworejo berasal dari unsur masyarakat di Kabupaten Purworejo yang meliputi ulama,

tenaga profesional, dan tokoh masyarakat Islam.

3. Dalam hal pimpinan

BAZNAS

Kabupaten Purworejo berasal

dari

Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil dimaksud

harus

diberhentikan

sementara sebagai Pegawai Negeri

Sipil

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangal.

B.

Pere5raratan Umum

1.

Warga negara Indonesia;

2.

^Beragama Islam;

3.

^{Bertakwa pada} Allah SWT;

4.

Berakhlak mulia;

5.

^Berusia paling sedikit ^4O (empat puluh) tahun;

6.

Sehat jasmani _dan rohani;

7.

Tidak menjadi anggota partai

politik;

8.

Tidak terlibat dalam kegiatan

politik

praktis;

9.

^Memiliki kompetensi di bidang pengelolaan zakat;

10. Bersedia

untuk beke{a

^penuh waktu;

11.

Tidak

pernah

dihukum

karena melakukan

tindak pidana

kejahatan yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun;

12.

Tidak merangkap jabatan _{sebagai pengurus}

_dan/

atau

^pegawai

pengelola zakat lainnya.

C. Tata Cara Pendaftaran

l. Pendaftaran Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten

^purworejo

mengajukan secara tertulis kepada panitia _Seleksi

_dengan

melampirkan dokumen ^:

a.

Daftar Riwayat Hidup;

b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau

sejenisnya

yang

masih berlaku;

c.

Foto copy ijasah terakhir ^yang dilegalisir;

d.

Foto copy SK

terakhir

bagi pendaftar dari pNS, pegawat /Karyawan

/

Guru/Dosen pada lrmbaga swasta, pengurus

dan/

atau

^pegawai

pengelola

zalat

lainnya;

e.

Pas foto terbaru berwarna

ukuran

4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;

f. Surat

keterangan Sehat

jasmani dan rohani

yang

dikeluarkan dari

Rumah Sakit Pemerintah;

g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari

^Kepolisian

Republik Indonesia.

2. Surat pernyataan dibubuhi meterai

Rp.6.0OO,-

yang

menyatakan bahwa Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Purworejo ^:

a.

Tidak menjadi anggota partai

pokitik;

b.

Tidak terlibat dalam kegiatan

politik

pra-ktis;

c.

Tidak terlibat dalam organisasi terlarang;

d.

Bersedia

diberhentikan

sementara sesuai

ketentuan yang

berlaku

sebagai PNS,

Pegawai/ Karyawan/ Guru/

Dosen pada

lembaga swasta,

pengurus dan/atau

pegawai pengelola

zakat lainnya

yang

terpilih dan ditetapkan sebagai Pompinan

BAZNAS Kabupaten Purworejo Periode Tahun 2O2O-2O25;

e. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara

paling singkat 5 ^(lima) tahun;

3.

Pendaftaran

dimulai dari

tanegal

6 Agustus

2O20

s.d ¹⁴

September 2O2O pada

hari

dan

jam

keg'a, pendaftaran Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten h-rrworejo dapat

diunduh di

: utwut.purutoteJoleab.go.ld.

4.

Berkas pendaftaran dibuat rangkap 3

^(tiga)

dalam map wama biru

polos, disampaikan dengan cara ^:

a.

Diantar langsung ke Sekretariat Panitia pada hari dan jam

kerja

dengan terlebih dahulu melakukan konfirmasi ke nomor

WA 082137711894 dalam rangka pencegahan penyebaran Couid ^-19 dan mematuhi protokol kesehatan;

b. Melalui pos tercatat (stempel pos paling lambat H-3

dari

batas

akhir

pendaftaran);

c. Melalui surat elektronik

(berkas dokumen persyaratan tetap

dikirim

paling lambat batas

terakhir

pendaftaran)

ke

Panitia Seleksi dengan alamat ^:

- Bagian Kesra Setda Kabupaten

Purworejo

Jl.

Proklamasi

No

2 Purworejo.

-

Email : lcesragtrutorejo@mail.com

D. Tahapan Seleksi

Seleksi Calon Pimpinan BAZNAS dilaksanakan dengan S (tiga) kegiatan :

1.

Seleksi Administrasi;

2.

Seleksi kompetensi;

3.

^Wawancara;

F. Ketentuan lain

:

1.

Berkas lamaran beserta lampiran yang diterima

panitia

Seleksi Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Purworejo

tidal

dikembalikan;

2.

Selama

proses seleksi peserta tidak dipungut biaya, dan

^panitia

Seleksi

tidak

menaaggung biaya yang telah dikeluarkan oleh peserta;

3. Panitia

Seleksi

tidak melayani surat-menyurat atau

korespondensi dalam bentuk apapun;

4. Keputusan Panitia seleksi bersifat final dan tidak dapat

diganggu gugat.

E.

Pengumuman

Hasil Seletst

Peserta yang

dinyatakan lulus

akan

diumumkan melalui

laman website

ut w ut.puttooteJ okob. ^g o.

td

Format Surat Iamaran

Kepada

Yth. Panitia Seleksi Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Purworejo

Di-

PURWORE.]O

Yang menyatakan dibawah

ini,

saya:

Nama

;

Tempat/Tgl

lahir

^:

Jenis

Kelamin

^:

Pendidikan

terakhir

^:

Alamat

rumah

^:

Pekerjaan

^:

Nomor

HP

;

Alamat Email (iika ada):

Hormat saya Materoi Rp. 6.OO0,-

Dengan

ini

mengajukan

lamaran untuk menjadi Calon Pimpinan

BAZNAS

Kabupaten Purworejo periode

2O2O-2O25,

sbagai bahan

pertimbangan

berikut ini

saya

lampirkan

^:

l.

^{DaJtar Riwayat Hidup (F.I);}

2.

^{Foto copy Kartu} Tanda Penduduk atau sejenisnya, yang masih berlaku;

3.

^{Pas foto} terbaru berwarna

ukuran

4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;

4.

^{Foto copy} ijazah terakhir ^yang dilegalisir;

5.

Foto copy SK

terakhir

bagi pendaftar dari PNS, Pegautai lKaryawan

I

Guru/Dosen pada kmbaga swasta, pengurus dan/atau

^pegawai

pengelola zakat lairrny a;

6. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari Rumah

Sakit Pemerintah;

7.

^Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepokisian RI;

8.

Surat Pernyataan (F II):

a. Tidak menjadi anggota partai

politik marapun;

b. Tidak terlibat dalam kegiatan

politik

praktis;

c. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang;

d. Bersedia bekerja penuh

waktu

susuai ketentuan dari Pemerintah;

9. Surat Pernyataan tidak ^pernah dijatuhi ^{pidana penjara}

^karena

melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan

^pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun;

10. Surat

Pernyataan Bersedia

diberhentikan

sementara sesuai ketentuan

yang berlaku sebagai PNS,

Pegawai/ Karyawan/ Guru/

Dosen

^pada

lembaga swasta, pengurus dan/ atau pegawai pengelola zakat lainnya

Apabila terpilih dan ditetapkan

sebagai

Pimpinan

BAZNAS Kabupaten

Purworejo Periode 2O2O-2O25 lF ^lV);

Demikian permohonan

ini

saya sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Purworejo,

^2O2O

DAmAR RIWAYAT HrDUP (F.r)

A. DATA DIRI Nama

Tempat,Tgl

lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

terakhir

Alamat rumah

Pekerjaan Nomor HP

Alamat Email (iika ada)

B.

DATA PENDIDIKAN (NAMA SEKOLAH DAN TAHUN TAMAT)

. sD/Mr

.

^SMP/MTs

1

2

.J

4 5 6

TAHUN TAHUN

. SMA/K/MA : ...

TAHUN TAHUN

.sl .s2

.s3 : ...

^TAHUN

TAHUN

C.

DATA PENGALAMAN PEKERJAAN (JIKA ADA)

1.

Bekerja

di

sebagai...

sebagai...

sebagai...

2.

^Bekerja di

3.

^{Bekerja di}

D. DATA PENGALAMAN ORGANISASI (JIKA ADA)

tahun tahun tahun

...s/d ...s/d ...s/d

l.

Organisasi

2.

^Organisasi

3.

Organisasi

sebagai sebagai sebagai

Tahun

... s/d

...

Tahun ...

s/d

...

Tahun ...

s/d

...

Demikian daftar riwayat

hidup

saya buat dengan sebenarnya,

untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 2020

Hormat Saya Materai Rp. 6.OOO,-

( ₎

SURAT PERNYATAN (F.II)

Yang Menyatakan dibawah

ini,

saya ^:

-

^Nama

-

Tempat,Tgl

lahir

-

Jenis Kelamin

-

Pendidikan

terakhir

-

Alamat Rumah

-

Peke{aan

-

Nomor HP

-

Alamat Email (jika ada)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya ^:

l.

Tidak menjadi anggota partai

politik

m€rnapun;

2.

Tidak terlibat dalam kegiatan

politik

praktis;

3.

Tidak terlibat dalam organisasi terlarang;

4.

^Bersedia bekerja penuh

waktu

sesuai ketentuan dari Pemerintah;

Demikian

surat

perrnyataan

ini

saya buat dengan sebenarnya,

untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Sekiranya pernyatan

ini tidak

sesuai

dengan fakta yang ada, maka saya bersedia

mempertanggungiawabkan sesuai perundangan yang berlaku.

Purworejo,

^2O2O

Hormat Saya

Meterai

Rp.6OO0,-

SURAT PERI{YATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KE.IAHATAN YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING

SINGKAT

s

(LIMA)TAHUN (F.III)

Yang menyatakan dibawah

ini,

saya ^:

-

^Nama

-

Tempat, Tgl

lahir

-

Jenis Kelamin

-

Pendidikan

terakhir

-

Alamat Rumah

-

^Pekerjaan

-

^{Nomor HP}

-

Alamat email (fika ada)

Menyatakan dengan

sesungguhnya,

bahwa saya saat ini tidak

^pernah

dijatuhi pidana penjara karena melakukan tundak pidana

kejahatan yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun.

Apabila saya

terpilih

sebagai Calon Pimpinan Baznas Kabupaten ^Purworejo

periode

2O2O-2O25,

Surat

Pernyataan

ini akan dibuktikan ^dengan

^Surat

Keterangan dari Pengadilan Negeri setempat, sebelum saya

ditetapkan menjadi pimpinan Baznas Kabupaten Purworejo periode 2O2O-2O25.

Demikian surat

pernyataan

ini

saya

buat

dengan sebenarnya,

untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Sekiranya

surat

pernyataan

ini tidak

sesuai dengan fakta yang ada, maka saya

^bersedia

mempertanggungiawabkan sesuai perundangan yang berlaku.

Purworejo, 2020

Hormat saya, Meterai Rp. 6.OOO,-

SURAT PERI\TYATAAN (F. IV)

Yang menyatakan dibawah

ini,

saya ^:

-

^Nama

-

Tempat,Tgl

lahir

-

^{Jenis Kelamin}

-

Pendidikan teral<hir

-

Alamat Rumah

-

^Pekerjaan

-

^{Nomor HP}

-

^Alamat Email ^(iika ada)

Apabila ^saya

terpilih

sebagai pimpinan Baznas Kabupaten Purworejo ^periode 2O2O-2O25,

Surat

Pemyataan

ini

akan

dibuktikan

dengan

Surat

Keterangan

dari

^pejabat

^yang

berwenang, sebelum saya

ditetapkan menjadi

^pimpinan

Baznas Kabupaten Purworejo periode 2O2O-2O25.

Demikian surat

pernyataan

ini

saya

buat

dengan sebenarnya,

untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Sekiranya pernyataan

ini tidak

sesuai

dengan fakta yang ada, maka saya bersedia

mempertanggungiawabkan sesuai perundangan yang berlaku.

Purworejo, 2020

Hormat saya, Meterai Rp. 6.OOO,-

Menyatakan dengan

sesungguhnya,

bahwa saya bersedia

diberhentjkan sementara sesuai ketentuan yang berlaku sebagai ^:

1.

PNS;

2.

^Pegawat lKaryawan/ Guru/ Dosen pada lembaga swasta;

3.

Pengurus dan/ atau pegawai pengelola zakat lainnya.

)

RENCANA JADWAL TAIIAPAN SELEKSI CALON PIMPINAN BAZNAS I(ABUPATEIT PI'RWORE.'O PERIODE 2O2O-2O25

Jadwd tersebut diatas sewahu-waku

dapat berubah.

KETUA,

SETYA ACHMAD, M.M

NO TANGGAL KDGIATAN

5 Azustus 2O20 Rapat persiapan

c 6 Agustus 2020 Pengumuman

\) 6

Agustus -

14 September 2020

Pendaftaran

4 15

-

16 September 2O20 Seleksi administrasi dan penzumumzrn hasilnya

5 17

- 2l

^September 2020 Seleksi kompetensi (tes tertulis) dan wawancara besefta

pengumuman hasilnya 22 ^{September 2O2O Penetapan ca-lon} pimpinan

BAZNAS Kabupaten Purworejo 7 22 Seplernber 2O2O Laporan hasil seleksi calon

pimpinan BAZNAS Kab.Purworejo kepada Bupati

8 23 September 202O Penyampaian permohonan

rekomendasi kepada BAZNAS RI 9 Awal Desember 2O2O Terbit SK Bupati Purworejo

a-

*d

*

PuR,

I

6.