FORMULIR
IZIN PRAKTIK PERAWAT
No. Dokumen : FM-PZ2-01-D Revisi : 01Tgl. Effektif : September 219
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek/
Perawat (SIP - P) Baru / Perpanjangan
Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan Kabupaten Agam
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : ……….
Alamat : ....………..………
.………..………
Tempat/Tgl. Lahir : ………..………
Jenis Kelamin : ………..………
Tahun Lulusan : ………..………
Tempat Bekerja : ………..………
Nomor STR : ………..………
Masa berlaku STR sampai dengan : ………...………(tanggal/bulan/tahun)
Telepon/HP : ………..………
Praktik ke : ...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada ... dengan alamat ...
...
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua) : a. Surat permohonan diatas meterai 6000
b. Fotokopi Ijazah D3 atau S1 yang telah dilegarisir
c. Fotokopi STR yang masih berlaku yanng telah dilegalisir dan asli d. Fotokopi KTP
e. Fotokopi SK Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari sarana Yankes Pemerintah (1) f. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (2 & 3)
g. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI) Kabupaten h. Rekomendasi dari Puskesmas setempat (2 & 3)
i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat j. Surat berbadan sehat dari dokter yang punya SIP k. Alamat dan denah praktek (2 & 3)
l. Data peralatan medik dan non medik (2) m. Surat izin atasan (2 & 3)
n. Fotokopi izin sarana (3)
o. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar p. SIPP Pertama (untuk permohonan SIPP yang Kedua)
q. Surat Izin Praktik Perawat Anestesi (SIPPA) asli yang lama (Perpanjangan) r. Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku
Demikianlah atas perhatian Ibu, kami ucapkan terima kasih.
………, ………. 20…..
………
Keterangan
(1) . Untuk SIP di Sarana Pemerintah (2) . Untuk SIP Praktik Mandiri (3) . Untuk SIP di Sarana Swasta
Meterai 6000
