SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK Insentif Artikel pada Jurnal Internasional Tahun 2016
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan : Institusi :
Alamat :
No. SK : Surat Keputusan Direktur Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan Nomor: 51/E/KPT/2016 tanggal 5 September 2016.
Jumlah Dana : Rp.35.000.000,- (Tiga puluh lima juta rupiah), dipotong pajak 15% sesuai ketentuan yang berlaku.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bertanggungjawab Mutlak dalam Penerimaan Insentif Artikel pada Jurnal Internasional Tahun 2016;
2. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap artikel yang saya tulis dan saya ajukan dalam Program Insentif Artikel pada Jurnal Internasional Tahun 2016, dan/atau ditemukan adanya indikasi duplikasi dengan pelaksanaan insentif lain dan/atau diperoleh indikasi ketidak jujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari pihak Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual;
3. Bertanggungjawab penuh atas data adminisitrasi pelaksana penerimaan Insentif Artikel pada Jurnal Internasional Tahun 2016.
..., ...
Penerima Insentif Artikel pada Jurnal Internasional Tahun 2016
Materai 6000 Ttd
( nama lengkap ) )
FORMULIR ISIAN
Insentif Artikel pada Jurnal Internasional Tahun 2016
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan TinggiI. Data penerima Insentif Artikel pada Jurnal Internasional Tahun 2016 a. Nama : ...
b. NIP/NIDN : ...
c. Jabatan : ...
d. Institusi : ...
e. Alamat Kantor : ...
...
f. Alamat Rumah : ...
...
g. Telp/Faks Kantor : ...
h. HP/Telp. Rumah : ...
i. Email : ...
II. Data Perbankan Pribadi
a. Nama Bank : ...
b. Alamat Bank : ...
c. Nomor Rekening : ...
d. Atas Nama : ...
(lampirkan copy/hasil scan rekening koran/halaman buku tabungan pribadi yang tertera nomor rekening, nama bank)
e. Nomor NPWP : ...
(lampirkan copy/hasil scan NPWP pribadi)
..., ...2016 Penerima Insentif Artikel
ttd
...
Catatan:
1. Mohon data diisi dengan lengkap. Kesalahan mengisi akan berakibat terlambat/tidak dapat diproses pencairan dananya. (Keterlambatan pencairan akibat kesalahan tersebut bukan tanggungjawab Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual);
2. Formulir Isian Lengkap dan Lampiran Dokumen: ( Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM), Kuitansi beserta copy/hasil scan rekening koran/halaman buku tabungan privadi yang tertera nomor rekening, nama bank, serta copy/hasil scan NPWP Pribadi) dikirimkan ke Alamat : Kasubdit Fasilitasi Publikasi Ilmiah, Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual, Ditjen Penguatan Riset dan Pengembangan, Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi , Gedung II BPPT Lantai 20, Jl. M.H. Thamrin No. 8 Jakarta 10340.
