DOKUMEN KUALIFIKASI

(1)

1

DOKUMEN KUALIFIKASI

PEMILIHAN MITRA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH DENGAN BENTUK PEMANFAATAN BANGUN SERAH GUNA (BSG)

BERUPA TANAH DI KELURAHAN KLEDUNGKRADENAN KECAMATAN BANYUURIP KABUPATEN PURWOREJO

UNTUK PASAR MODERN (MALL) PURWOREJO Nomor : 08 / PPM.5 / 2018

Tanggal : 18 Mei 2018

Panitia Pemilihan Mitra

Pemanfaatan Barang Milik Daerah

Dengan Bentuk Pemanfaatan Bangun Serah Guna (BSG) Berupa Tanah di Kelurahan Kledungkradenan

Kecamatan Banyuurip Kabupaten Purworejo Untuk Pasar Modern (Mall) Purworejo

Tahun 2018

(2)

2 DAFTAR ISI

DOKUMEN KUALIFIKASI

A. PENDAHULUAN ... 3

B. URAIAN SINGKAT KEGIATAN ... 3

1. Nama Kegiatan Kerjasama ... 3

2. Lokasi Kegiatan Kerjasama ... 3

3. Bentuk Kerjasama ... 3

4. Peruntukan Objek Kerjasama ... 4

5. Jangka Waktu Kerjasama ... 4

C. PENGERTIAN UMUM ... 4

D. KETENTUAN UMUM ... 4

E. PERSYARATAN PESERTA YANG MENGIKUTI KUALIFIKASI ... 5

F. JADWAL KUALIFIKASI ... 6

G. PENGUMUMAN KUALIFIKASI ... 6

H. PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI ... 10

I. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PRAKUALIFIKASI ... 11

J. PENETAPAN PESERTA LULUS KUALIFIKASI ... 11

K. PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI ... 12

LEMBAR DATA KUALIFIKASI ... 12

FORM ISIAN KUALIFIKASI ... 15

(3)

3

A. PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Masalah

1. Di Kabupaten Purworejo, masih terdapat asset (Barang Milik Daerah/BMD) kurang optimal dalam pemanfaatannya, terutama asset berupa tanah.

2. Untuk itu perlu diadakan upaya optimalisasi BMD tanah, guna meningkatkan kualitas pelayanan publik, kualitas pelaksanaan tugas dan fungsi Pemerintah Daerah,meningkatkan pertumbuhan ekonomi daerah serta membantu Pemerintah Daerah dalam penyediaan lapangan pekerjaan. Manfaat langsungnya adalah untuk meningkatkan Pendapatan Asli Daerah (PAD).

3. Dalam rangka optimalisasi BMD, bisa dilakukan oleh Pemerintah maupun pihak swasta untuk berinvestasi.

4. Apabila dilakukan oleh pihak swasta, bisa dilakukan dengan memanfaatkan BMD melalui beberapa bentuk pemanfaatan BMD.

Salah satunya adalah dengan bentuk pemanfaatan Bangun Serah Guna (BSG). Bentuk ini dinilai paling menguntungkan dan memberikan jaminan keamanan BMD milik Pemerintah Daerah.

5. Pihak lain yang akan berinvestasi untuk Pemanfaatan Barang Milik Daerah pemanfaatan tanah yang berlokasi di Kelurahan Kledung Kradenan, Kecamatan Banyuurip Kabupaten Purworejo yang rencana akan membangun dan mengelola pasar modern (Mall) Purworejo,

6. Hasil analisa studi kelayakan bisnis yang dilakukan oleh Universitas Gadjah Mada Yogyakarta bahwa tanah yang berlokasi di Kelurahan Kledungkradenan, Kecamatan Banyuurip Kabupaten Purworejo layak untuk dibangun pasar modern (Mall).

B. URAIAN SINGKAT KERJASAMA :

1. Nama Kegiatan Kerjasama

: Pemilihan Mitra Kerjasama Bangun Serah Guna Pemanfaatan Barang Milik Daerah Kabupaten Purworejo Pembangunan dan Pengelolaan Pasar Modern (Mall) Purworejo luas tanah 11.350 m²;

2. Lokasi Kegiatan Kerjasama

: Tanah yang berlokasi di Kelurahan Kledungkradenan Kecamatan Banyuurip Kabupaten Purworejo,

(4)

4

3. Bentuk Kerjasama : Bangun Serah Guna (BSG)

Yaitu Pemanfaatan Barang Milik Daerah berupa tanah oleh pihak lain dengan cara mendirikan bangunan dan/ atau sarana berikut fasilitasnya, dan setelah selesai pembangunannya diserahkan kepada Pemerintah Daerah yang kemudian diserahkan kembali kepada pihak lain untuk didayagunakan dalam jangka waktu tertentu yang disepakati.

4. Peruntukan Obyek Kerjasama

: 1. Pembangunan Pasar modern (mall) untuk usia bangunan minimal 50 (lima puluh) tahun;

2. Minimal bisa menampung 285 unit usaha atau bisa menciptakan lapangan kerja minimal 570 orang.

5. Jangka waktu Kerjasama

: 1. Jangka waktu BSG paling lama 30 (tiga puluh) tahun sejak penandatanganan perjanjian BSG sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku

2. Jangka waktu sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu), terhitung sejak penandatanganan perjanjian BSG, adalah merupakan jangka waktu pembangunan dan operasional.

C. PENGERTIAN UMUM

Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut:

1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Purworejo.

2. Obyek Kerjasama adalah Tanah milik Pemerintah Daerah kabupaten Purworejo.

3. Pemilihan Mitra yang selanjutnya disebut Pemilihan adalah seluruh rangkaian kegiatan pemilihan Badan Usaha mitra kerjasama yang mencakup proses Kualifikasi dan pemilihan Badan Usaha untuk Proyek Kerjasama sampai dengan penandatanganan perjanjian kerjasama

4. Kualifikasi adalah proses penilaian kompetensi dan kemampuan usaha serta pemenuhan persyaratan tertentu lainnya dari Badan Usaha;

5. Panitia Pemilihan Mitra adalah yang selanjutnya disebut Panitia adalah tim yang dibentuk oleh Pengelola Barang, yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pemilihan.

(5)

5 D. KETENTUAN UMUM

Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi dan melakukan penelitian terhadap data yang disajikan dalam Dokumen Kualifikasi

E. PERSYARATAN PESERTA YANG MENGIKUTI KUALIFIKASI Syarat Peserta untuk dapat mengikuti Kualifikasi adalah:

1. Persyaratan Administrasi, meliputi : a. Berbadan hukum Indonesia;

b. Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

c. Membuat surat Pakta Integritas; dan

d. Menyampaikan dokumen kualifikasi beserta dokumen pendukungnya;

e. Memiliki domisili tetap dan alamat yang jelas.

2. Persyaratan teknis, meliputi : a. Cakap menurut hukum :

Surat Pernyataan kesanggupan untuk mengurus : 1) Informasi keterangan tata ruang;

2) Pendaftaran penanaman modal;

3) Ijin lingkungan (untuk kegiatan usaha yang wajib UKL-UPL/

AMDAL;

4) ANDALALIN (minimal 1 lantai basement).

b. Apabila calon mitra, usahanya tidak bergerak di bidang Jasa pengelolaan pasar modern, maka diperlukan Surat dukungan dari jasa pengelola pasar modern (mall) yang memiliki :

1) TDP (Tanda Daftar Perusahaan);

2) SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan);

3. Tidak masuk dalam daftar hitam pada pengadaan barang/ jasa Pemerintah, baik calon mitra maupun pendukungnya;

4. Memiliki keahlian, pengalaman, dan kemampuan teknis dan manajerial, meliputi :

1) Apabila calon mitra usahanya tidak bergerak di bidang Jasa Konstruksi, maka diperlukan surat dukungan dari Badan Usaha jasa konstruksi yang memiliki SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi) dan SBU (Sertifikat Badan Usaha) Bidang bangunan gedung sub klasifikasi jasa pelaksana untuk kontruksi bangunan komersial (BG 004) kualifikasi non kecil, yang masih berlaku (proses perpanjangan tidak berlaku), dengan melampirkan data pengalaman pelaksanaan pekerjaan pembangunan konstruksi 4 tahun terakhir sesuai sub bidangnya;

2) Data pengalaman pengelolaan pasar modern 5. Memiliki sumber permodalan dibuktikan dengan :

1) Neraca perusahaan tahun terakhir yang sudah diaudit;

(6)

6

2) Saldo rekening perusahaan 3 (tiga) bulan terakhir Tahun 2018;

3) Surat dukungan dari Lembaga Keuangan (Bank/Non Bank).

F. JADWAL KUALIFIKASI

NO TAHAPAN KUALIFIKASI MULAI SAMPAI

1 Pengumuman 28 Mei 2018 5 Juni 2018

2 Pengambilan Dokumen

Prakualifikasi 28 Mei 2018 5 Juni 2018 3 Pemasukan Dokumen

Kualifikasi 31 Mei 2018 6 Juni 2018

4 Pembukaan Dokumen

Kualifikasi 6 Juni 2018 6 Juni 2018

5 Evaluasi Dokumen

prakualifikasi 6 Juni 2018 11 Juni 2018 6 Penetapan peserta lulus

kualifikasi 12 Juni 2018 12 Juni 2018

7 Pengumuman hasil kualifikasi 12 Juni 2018 12 Juni 2018 G. PENGUMUMAN KUALIFIKASI DIUMUMKAN MELALUI MEDIA-MEDIA

BERIKUT INI:

a. website resmi Pemerintah Daerah;

b. Surat kabar nasional ; dan

c. Papan pengumuman resmi Pemerintah Daerah

(7)

7

PENGUMUMAN KUALIFIKASI ULANG Nomor : 07 / PPM.5 / 2018

Panitia Pemilihan Mitra Bangun Serah Guna (BSG) akan melaksanakan Kualifikasi untuk Kegiatan Kerjasama Pemanfaatan Barang Milik Daerah Kabupaten Purworejo Dalam Rangka Pembangunan Dan Pengelolaan Pasar Modern (Mall). Diatas Tanah Dikuasai/ Milik Pemerintah Kabupaten Purworejo Sebagai Berikut:

1. Nama Kegiatan Kerjasama

: Pemilihan Mitra Kerjasama Bangun Serah Guna Pemanfaatan Barang Milik Daerah Kabupaten Purworejo Pembangunan dan Pengelolaan Pasar Modern (Mall) Purworejo luas tanah 11.350 m²;

2. Lokasi Kegiatan Kerjasama

: Tanah yang berlokasi di Kelurahan Kledungkradenan Kecamatan Banyuurip Kabupaten Purworejo,

3. Bentuk Kerjasama : Bangun Serah Guna (BSG)

Yaitu Pemanfaatan Barang Milik Daerah berupa tanah oleh pihak lain dengan cara mendirikan bangunan dan/ atau sarana berikut fasilitasnya, dan setelah selesai pembangunannya diserahkan kepada Pemerintah Daerah yang kemudian diserahkan kembali kepada pihak lain untuk didayagunakan dalam jangka waktu tertentu yang disepakati.

PANITIA PEMILIHAN MITRA

PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH

DENGAN BENTUK PEMANFAATAN BANGUN SERAH GUNA (BSG) BERUPA TANAH DI KELURAHAN KLEDUNGKRADENAN

KECAMATAN BANYUURIP KABUPATEN PURWOREJO UNTUK PASAR MODERN (MALL) PURWOREJO

Sekretariat : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo

Alamat Jl. Jend. Urip Sumoharjo No 6 Purworejo

(8)

8 4. Peruntukan Obyek

Kerjasama

: 1. Pembangunan Pasar modern (mall) untuk usia bangunan minimal 50 (lima puluh) tahun;

2. Minimal bisa menampung 285 unit usaha atau bisa menciptakan lapangan kerja minimal 570 orang.

5. Jangka waktu Kerjasama

: 1. Jangka waktu BSG paling lama 30 (tiga puluh) tahun sejak penandatanganan perjanjian BSG sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku

2. Jangka waktu sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu), terhitung sejak penandatanganan perjanjian BSG, adalah merupakan jangka waktu pembangunan dan operasional.

TAHAPAN MENGIKUTI KUALIFIKASI

1. Persyaratan Peserta untuk dapat mengikuti Kualifikasi adalah sebagai berikut:

a. Berbadan hukum Indonesia;

c. Membuat surat Pakta Integritas;

d. Menyampaikan dokumen kualifikasi beserta dokumen pendukungnya;

dan

2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi : a. Secara offline :

1) Pendaftaran dan pengambilan dokumen oleh calon peserta pemilihan dilaksanakan di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo, Jalan Jendral Urip Sumoharjo nomor 6 Purworejo ;

2) Pendaftaran dan pengambilan dokumen dilaksanakan sejak tanggal pengumuman sampai dengan 1 (satu) hari sebelum akhir pemasukan dokumen, mulai pukul 09.00 WIB sampai dengan pukul 14.00 WIB setiap harinya;

3) Pendaftaran dan pengambilan dokumen pemilihan dilakukan oleh pimpinan perusahaan atau dapat diwakilkan dengan surat kuasa;

4) Syarat pendaftaran dan pengambilan dokumen dengan menunjukkan:

a. Kartu identitas pendaftar;

b. Surat kuasa dari direktur perusahaan bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) apabila diwakilkan; dan

(9)

9

5) Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil dokumen pemilihan;

6) Dokumen pemilihan dapat diambil dalam bentuk cetakan

b. Secara online :

1) Dokumen dapat diunduh di website : www.purworejokab.go.id

2) Pemasukan dokumen dapat di sampaikan melalui e-mail [email protected] atau melalui formulir pendaftaran di pemilihanmitra.purworejokab.go.id

3. Jadwal Prakualifikasi

NO TAHAPAN KUALIFIKASI MULAI SAMPAI

1 Pengumuman 28 Mei 2018 5 Juni 2018

2 Pengambilan Dokumen

Prakualifikasi 28 Mei 2018 5 Juni 2018 3 Pemasukan Dokumen

Kualifikasi 31 Mei 2018 6 Juni 2018

4 Pembukaan Dokumen

Kualifikasi 6 Juni 2018 6 Juni 2018

5 Evaluasi Dokumen

prakualifikasi 6 Juni 2018 11 Juni 2018 6 Penetapan peserta lulus

kualifikasi 12 Juni 2018 12 Juni 2018

7 Pengumuman hasil kualifikasi 12 Juni 2018 12 Juni 2018 Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Purworejo, 28 Mei 2018

Panitia Pemilihan Mitra Pemanfaatan BMD

Dengan Bentuk Pemanfaatan Bangun Serah Guna (BSG) Berupa Tanah di Kelurahan Kledungkradenan

Kecamatan Banyuurip Kabupaten Purworejo Untuk Pasar Modern (Mall) Purworejo

Ketua

AGUS AMIN FADILLAH, SE, MM

(10)

10 H. PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI.

a. Secara offline

1. Peserta Kualifikasi memasukkan Dokumen Kualifikasi sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari 1 (satu) dokumen asli dan 1 (satu) dokumen salinan yang ditandai dengan asli dan salinan;

2. Peserta Kualifikasi menyampaikan Dokumen Kualifikasi secara langsung di Sekretariat Panitia Pemilihan Mitra pada pukul 09.00 WIB sampai dengan Pukul 14.30 WIB setiap harinya sesuai dengan jadwal;

3. Dokumen Kualifikasi yang diterima oleh panitia, pada bagian sampul luar diberi catatan tanggal dan jam penerimaan;

4. Panitia membuat tanda terima Dokumen Kualifikasi;

5. Penambahan, penggantian, pengurangan, penarikan (pengunduran diri) dokumen kualifikasi yang telah disampaikan ke Panitia hanya dapat dilakukan sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi;

6. Panitia menolak Dokumen Kualifikasi yang masuk setelah batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi.

7. Peserta Kualifikasi menyampaikan Dokumen Kualifikasi yang meliputi pemenuhan persyaratan:

a. Bentuk data kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa Data Kualifikasi yang telah diisi pada form isian data kualifikasi. (form terlampir)

b. Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN) serta akan mengikuti proses pemilihan secara bersih, transparan, dan professional;

c. Pengisian Data Kualifikasi :

1. Data Kualifikasi disampaikan melalui form isian kualifikasi;

2. Dengan mengirimkan data kualifikasi, peserta menyetujui pernyataan sebagai berikut :

1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;

3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka direktur utama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili badan usaha yang bekerja sama dan badan usaha yang diwakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata,dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;

(11)

11

5) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/ Lembaga/ Daerah/ Institusi (K/L/D/I) atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan K/L/D/I; dan

6) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam dokumen pemilihan.

d. Untuk peserta yang berbentuk konsorsium/ kemitraan/bentuk kerjasama lain, pemasukan kualifikasi dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk mewakili konsorsium/ kemitraan/ bentuk kerjasama lain;

e. Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta Integritas dan mengisi form isian data kualifikasi;

f. Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggap telah disetujui oleh peserta pemilihan, kecuali untuk peserta yang melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) Pakta Integritas dan Data Kualifikasi ditandatangani oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili Kemitraan/KSO.

g. Dokumen pengalaman Peserta Kualifikasi pada kegiatan/investasi dalam membangun dan mengelola proyek pasar Modern (Mall) yang telah beroperasi minimal selama 4 (empat) tahun dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir b. Secara online

3) Pemasukan dokumen dapat di sampaikan melalui e-mail [email protected] atau melalui formulir pendaftaran di pemilihanmitra.purworejokab.go.id, dengan ketentuan dokumen disampaikan dalam format PDF.

I. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PRAKUALIFIKASI

1. Panitia segera membuka dan mengevaluasi Dokumen Kualifikasi pada hari terakhir pemasukan dokumen;

2. Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur terhadap pemenuhan persyaratan Dokumen Kualifikasi.

3. Peserta Kualifikasi dapat melakukan atau memberikan klarifikasi secara tertulis terhadap Dokumen Kualifikasi yang sudah disampaikan kepada Panitia dengan ketentuan tidak mengubah substansi dari Dokumen Kualifikasi.

4. Kualifikasi belum merupakan ajang kompetisi, data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi.

5. Apabila Peserta Kualifikasi yang lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka dilakukan pengumuman ulang Kualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi.

Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.

6. Apabila setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi masih kurang dari 3 (tiga), maka Panitia melanjutkan proses pemilihan.

7. Pelaksanaan evaluasi kualifikasi dituangkan dalam Berita Acara evaluasi kualifikasi yang ditandatangani oleh Panitia

J. PENETAPAN PESERTA LULUS KUALIFIKASI

(12)

12

1. Panitia menyusun daftar Penetapan Peserta yang lulus kualifikasi;

2. Panitia menetapkan Peserta yang lulus Kualifikasi.

K. PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI

1. Panitia melakukan pengumuman hasil evaluasi Kualifikasi dengan melampirkan daftar peserta yang telah ditetapkan sebagai Peserta yang lulus kualifikasi;

2. Panitia mengumumkan hasil evaluasi Kualifikasi sesuai jadwal yang telah ditetapkan melalui media-media sebagai berikut:

1) Website resmi Pemerintah Daerah;

2) Papan pengumuman resmi Pemerintah Daerah.

(13)

13

LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi Nama Panitia Pemilihan :

Panitia Pemilihan Mitra Kerjasama Dalam Rangka Pembangunan Dan Pengelolaan Pasar Modern (Mall) Diatas Tanah Dikuasai/

Milik Pemerintah Kabupaten Purworejo.

Alamat Panitia Pemilihan:

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo, Jalan Jendral Urip Sumoharjo nomor 6 Purworejo

Website : www.purworejokab.go.id Nama Kegiatan :

Pemilihan Mitra Kerjasama dalam Rangka Pembangunan dan Pengelolaan Pasar Modern (Mall) Diatas Tanah Dikuasai/ Milik Pemerintah Kabupaten Purworejo

B. Sumber Dana Pemilihan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBD Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran 2018

C. Jadwal Pemilihan Sebagaimana yang tercantum dalam pengumuman pada media masa, website www.purworejokab.go.id dan papan pegumuman resmi untuk masyarakat.

D. Persyaratan Kualifikasi

1. Persyaratan Administrasi, meliputi : a. Berbadan hukum Indonesia;

c. Membuat surat Pakta Integritas; dan d. Menyampaikan dokumen kualifikasi

beserta dokumen pendukungnya;

f. Copy identitas pimpinan perusahaan (KTP);

2. Persyaratan teknis, meliputi : a. Cakap menurut hukum :

Surat Pernyataan kesanggupan untuk mengurus :

(14)

14

1) Informasi keterangan tata ruang;

2) Pendaftaran penanaman modal;

3) Ijin lingkungan (untuk kegiatan usaha yang wajib UKL-UPL/ AMDAL;

4) ANDALALIN (minimal 1 lantai basement).

b. Apabila calon mitra, usahanya tidak bergerak di bidang Jasa pengelolaan pasar modern, maka diperlukan Surat dukungan dari jasa pengelola pasar modern (mall) yang memiliki :

1) TDP (Tanda Daftar Perusahaan);

2) SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan);

3. Tidak masuk dalam daftar hitam pada pengadaan barang/ jasa Pemerintah, baik calon mitra maupun pendukungnya;

4. Memiliki keahlian, pengalaman, dan kemampuan teknis dan manajerial, meliputi:

1) Apabila calon mitra usahanya tidak bergerak di bidang Jasa Konstruksi, maka diperlukan surat dukungan dari Badan Usaha jasa konstruksi yang memiliki SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi) dan SBU (Sertifikat Badan Usaha) Bidang Bangunan Gedung sub klasifikasi jasa pelaksana untuk konstruksi komersial (BG 004) kualifikasi non kecil, yang masih berlaku (proses perpanjangan tidak berlaku), dengan melampirkan data pengalaman pelaksanaan pekerjaan pembangunan konstruksi 4 tahun terakhir sesuai sub bidangnya;

2) Data pengalaman pengelolaan pasar modern.

5. Memiliki sumber permodalan dibuktikan dengan :

1) Neraca perusahaan tahun terakhir yang sudah diaudit;

2) Saldo rekening perusahaan 3 (tiga) bulan terakhir Tahun 2018;

3) Surat dukungan dari perbankan.

(15)

15

FORM ISIAN KUALIFIKASI

Contoh Format 1. Pakta Integritas

BENTUK PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas]

PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : --- Bertindak untuk dan atas

nama : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan --- [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : --- Bertindak untuk dan atas

nama : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan --- [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ...[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan bila berbentuk Kemitraan]

Dalam rangka pemilihan Mitra Kerjasama Bangun Serah Guna Pemanfaatan Barang Milik Daerah Kabupaten Purworejo dalam Pembangunan dan Pengelolaan Pasar Modern (Mall) Purworejo, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pemilihan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] [ bulan] 20 [tahun]

[Nama Calon mitra] [Nama Calon mitra] [Nama Calon mitra]

[tanda tangan],[tanda tangan],[tanda tangan], [nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

[tanda tangan]

[nama lengkap]

[Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota konsorsium]

Materai Rp 6.000,00

(16)

16

Contoh Format 2. Formulir Isian Kualifikasi FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama Direktur Utama/ Pengurus yang berwenang mewakili Koperasi/ Lead Konsorsium No. Identitas : __________[diisi dengan no.KTP/SIM/ Paspor]

Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk dan

atas nama: : __________[diisi nama badan usaha]

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/konsorsium berdasarkan [___]

[akta pendirian/Perjanjian Konsorsium/anggaran dasar/, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal]*);

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut :

“Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti di luar tanggungan K/L/D/I”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pelelangan ini;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

[jika berbentuk konsorsium, maka bagian ini diisi data semua badan usaha anggota konsorsium]

(17)

17 A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : _______________________

2. Status : Pusat Cabang 3. Alamat Kantor Pusat

No. Telepon No. Fax E-Mail

: _______________________

4. Alamat Kantor Cabang No. Telepon

No. Fax E-Mail

: _______________________

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

Akta Pendirian Perusahaan/ Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor

b. Tanggal

c. Nomor Pengesahan

Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT/ Koperasi)

: _______________________

Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan/ Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor b. Tanggal

c. Nama Notaris

: ________________________

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam

Badan Usaha

2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam

Badan Usaha

(18)

18 D. Izin Usaha

No. Surat Izin Usaha Masa berlaku izin usaha Instansi pemberi izin usaha

___________

Tanggal ___________

E. Izin Lainnya [sesuai dengan dokumen yang dipersyaratkan dalam poin E.2.b dan E.4.1)]

No. Surat Izin Usaha Masa berlaku izin usaha Instansi pemberi izin usaha

___________

Tanggal ___________

F. Data Keuangan

1. Susunan Pemegang Saham (untuk PT)/ Susunan anggota (untuk Koperasi)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti Laporan Pajak

Tahunan terakhir

c. Bukti Laporan Bulanan PPh Pasal 21;

PPh Pasal 23;

PPh Pasal 25/ 29;

PPN

[ Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)]

_____________

No. ___________ Tanggal ___________

(tiga bul;an terakhir):

No. ___________ Tanggal ___________

G. Daftar Pengalaman Kemampuan Teknis

Peserta Kualifikasi menuliskan secara rinci uraian pengalaman kegiatan investasi dalam membangun dan mengelola pasar modern dengan menggunakan format sebagai berikut :

No. Deskripsi Uraian

1 Nama Proyek

(19)

19

2 Ringkasan Lingkup Pekerjaan 3 Lokasi (Kota dan Negara)

4 Nilai Proyek (Rp)

5 Mitra Kerjasama

6 Nomor dan Tanggal Kontrak

7 Jangka Waktu Kerjasama

8 Tahun Pembangunan

9 Tahun Mulai Beroperasi

10 Struktur Modal

a. Ekuitas (Rp)

b. Pinjaman (Rp)

11 Partner Ekuitas (bila ada) PT. A PT. B PT. C, dst.

Jumlah Modal Partner Ekuitas (Rp)

13 Nama Pemberi Pinjaman

14 Jumlah Pinjaman (Rp)

15 Tanggal Pemenuhan Pembiayaan 16 Institusi Pemberi Kontrak

a. Nama Institusi

b. Telp & Alamat E-mail

[Apabila diminta lebih dari 1 (satu) pengalaman, maka dapat ditambahkan tabel sesuai kebutuhan]

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

__________ [tempat], ________[tanggal] [bulan] [tahun]

PT/Koperasi/Konsorsium _______ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[tanda tangan]

(nama Direktur Utama/Pengurus yang berwenang mewakili Koperasi/ Lead Konsorsium)

[jabatan dalam badan usaha]

Materai Rp 6.000,00

(20)

20

PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

I. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO cukup jelas.

II. Kemitraan/KSO

Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing – masing anggota kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Diisi dengan nama badan usaha (perusahaan/ koperasi) peserta.

2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).

3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi.

4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan email kantor cabang yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diiisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit Akta Pendirian perusahaan/Anggaran Dasar koperasi, serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.

2. Diiisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada Pembuktian Kualifikasi peserta diminta menunjukan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku Kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan Terakhir.

C. Pengurus Badan Usaha

Diisi dengan nama, nomor KTP/ SIM/ Paspor, dan jabatan dalam badan usaha.

D. Data Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP/ SIM/ Paspor, alamat pemilik saham/ persero dan persentase kepemilikan saham/ persero.

2. Pajak

a. Diisi NPWP badan usaha.

b. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

[Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dikecualikan untuk Calon mitra Asing (khusus untuk International Competitive Bidding).]

(21)

21

TATA CARA PENELITIAN KUALIFIKASI

A. Data Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1. Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/ Kerja Sama Operasi disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasi berhak mewakili Kemitraan/ KSO;

2. Memiliki ijin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

3. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

4. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam;

5. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan);

6. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

7. Dalam hal peserta akan melakukan Kemitraan/ KSO :

a. Peserta wajib mempunyai perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasi yang memuat persentase Kemitraan/ KSO dan perusahaan yang mewakili Kemitraan/ KSO tersebut;

b. Evaluasi persyaratan pada angka 1. sampai dengan angka 7.

dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan Kemitraan/

KSO;

B. Panitia Pemilihan memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen Pemilihan dengan data kualifikasi peserta dalam hal:

1. Kelengkapan Data Kualifikasi; dan 2. Pemenuhan persyaratan kualifikasi.

C. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta untuk membayar denda materai sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pemilihan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikirimkan.

(22)

22

E. Evaluasi kualifikasi belum merupakan kompetisi, maka data kualifikasi yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir evaluasi Dokumen Penawaran.

Purworejo, 24 April 2018

Panitia Pemilihan Mitra Pemanfaatan BMD

Dengan Bentuk Pemanfaatan Bangun Serah Guna (BSG) Berupa Tanah di Kelurahan Kledungkradenan

Kecamatan Banyuurip Kabupaten Purworejo Untuk Pasar Modern (Mall) Purworejo

Ketua

AGUS AMIN FADILLAH, SE, MM