EVALUASI KETEPATAN KODING DIAGNOSIS DAN TINDAKAN UNIT REKAM MEDIS RSUD CEMPAKA PUTIH
PERIODE MARET – MEI 2019
PENDAHULUAN
Berdasarkan Keputusan Mentri kesehatan Republik Indonesia Nomor 377 /Menkes/SK/III2007 tentang standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan, perekam medis. Disebutkan bahwa klasifikasi dan kodefikasi penyakit masalah- masalah yang berkaitan dengan kesehtan dan tindakan medis merupakan kompetensi untuk melakukan kegiatan pengkodean. Tidak terdasat profesi lain dari seluruh jenis tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi untuk melakukan kegiatan selain profesi pereka medis dan informasi kesehatan.
Kodesifikasi penyakit adalah salah satu hal penting dalam penyedian informasi kesehatan, coding merupakan kegiatan menetapkan code penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD 10) tentang penyakit dan (ICD-9CM) tentang tindakan medis dalam pelayanan dan menejemen kesehatan, tingkat akurasi dalam proses kodefikasi yang dibutuhkan guna menyediakan informasi yang berkualitas.
Ketidakakuratan kode yang diberikan pada proses kodefikasi akan berpengaruh terhadap kegiatan proses jaminan kesehatan Nasional (BPJS), kegiatan pembuatan pelaporan, bahkan dapat menjadikan kesalahan dalam pengambilan kebijakan dan keputusan oleh rumah sakit dan dinas kesehatan.
Monitoring dan evaluasi ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran mengenai tingkat akurasi kodefikasi dalam menunjang akurasi pelaoran Rumah Sakit Umum Daerah Kemayoran pada penerapan Jaminan Kesehatan Nasional.
PEMBAHASAN A. KODEFIKASI
Kodefikasi menurut depkes RI (1997), kode fikasi adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data, menurut Gemala Hatta (2010), terdapat 9 langkah dasar dalam menentukan kode, yaitu :
1. Tentukan pemyataan yang dikode, dan buku volume 3 alphabetical Index (kamus). Bila pemyataan adalah istilah penyakit atau cidera atau kondisi lain terdapat pada Bab I-XIX dan XXI (Vol.1), gunakanlah ia sebagai "Lead-term,"
untuk dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks (Volume 3).
2. Bila pemyataan adalah anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai kata panduan walau demikian, beberapa kondisi ada yang diekspresikan sebagai kata sifat atau ekonim (menggunakan nama penemu) yang tercantum pada indeks sebegai Lead term.
3. Baca dengan seksama dan ikuti catatan yang muncul dibawah istilah yang akan dipilih pada Volume 3
4. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung "()" sesudah Lead term (kata dalam tanda kurung= Modifield, tidak akan mempengaruhi produk).
Istilah lain yang ada dibawah lead term ( dengan tanda (-) minus = idem
= ident) dapat mempengaruhi nomor produk, sehingga kata-kata diagnostik harus diperhitungkan.
5. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang(cross references) dan perintah see dan see see also yang terdapat dalam indeks.
6. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling cepat, lihat kode 3 karakter indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada dalam volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks (Vol 3). Perhatikan jumlah perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam
pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan dan morbilitas dan mortalitas.
7. Ikut pedoman inclusion dan exclusion pada kode yang dipilih atau bagian bawah suatu bab (Chapter), blok. Kategori atau sub kategori
8. Tentukan kode yang anda pilih
9. Lakukan analisis kualitatif dan kuantitatif data diagnosis yang dikode untuk memastikan kesesuaian dengan permintaan dokter tentang diagnosis utama diberbagai lembar formulir rekam medis pasien guna menunjang aspek rekam medis yang dikembangkan.
B. AKURASI
Menurut kamus besar bahasa Indonesia, akurasi adalah kecermatan atau ketelitian, ketepatan, seksama, cermat, tepat benar. Akurasi mengandung pengertian sejauh mana data tersebut benar, dapat dibandingkan dan bersertifikat. (wang dan strong, 1996).
Akurasi adalah teliti, cermat, tepat, seksama , akurat. Derajat kebebasan informasi dari kesalahan dan tidak bias atau atau menyesatkan, dalam , informasi harus jelas mencerminkan maksud dari data yang sebenarnya.
Infomasi harus akurat karena dari sumber informasi sampai penerimaan informasi kemungkinan banyak terjadi gangguan (Noice) yang dapat merubah atau merusak data tersebut.
C. METODE PENELITIAN
Monitoring dan evaluasi ini merupakan penelitian deskriptif kuantitatif dengan menggunakan metode studi analisa. Observasi dan wawancara mendalam.
Variabel yang digunakan. Populasi dalam penelitian sampel berkas rekam medis rawat inap yang telah terkodefikasi pada bulan Maret sampai Mei tahun 2019 yang berjumlah 30 (tiga puluh) berkas rekam medis rawat inap.
Besar jumlah sampel dalam penelitian ini sebanyak 30 (tiga puluh) berkas rekam medis rawat inap dengan diagnosa penyakit 30 jenis penyakit dan 30 kode tindakan data penelitian akan dianalisis dengan melihat berkas rekam medis yang telah diberi kode oleh petugas Koding dan mengecek ketepatan pemilihan code sesuai dengan diagnosa yang ditulis oleh dokter dalam resume medis dan kemudian dianalisa dan disajikan dalam bentuk tabel dan narasi.
D. HASIL MONITORING DAN EVALUASI
Pengkodean dilaksanakan oleh dua petugas rekam medis yang berada di bagian rekam medis. Petugas pengkodean memiliki masing-masing tanggung jawab yaitu sebagai penanggung jawab pengkodean rawat jalan,dan rawat inap, Petugas pengkodean di Rumah Sakit Umum Daerah Cempaka Putih hanya bertugas melaksanakan pengkodean sesuai dengan struktur organisasi yang telah ada, sehingga kedua petugas ini merangkap sebagai pelaksanaan pekerjaan pelayanan rekam medis, karena keterbatasan sumber daya manusia. Petugas pengkodean pasien rawat inap dan rawat jalan di RSUD Cempaka Putih keduanya berlatar belakang pendidikan D3 Rekam Medis.
Fasilitas yang digunakan dalam menunjang pelaksanaan pengkodean di RSUD Cemaka Putih yaitu dengan menggunakan SIMRS menu pengkodean, ICD-10 volume 1 dan 3 (buku dan online), ICD-9 CM (buku dan online), Kamus kedokteran, daftar singkatan yang dibakukan, kamus singkatan Intemasional, dan kamus Bahasa Inggris. Pelaksanaan pengkodean dilakukan secara manual setelaah berkas rekam medis selesai diassembling yaitu dengan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis dan kelengkapan catatan dokter terutama tentang catatan diagnosis yang tertulis dilembar ringkasan masuk dan keluar, apabila ditemukan rekam medis yang tidak lengkap dalam pengisian, apapun ditemukan diagnosis atau tindakan yang tidak terbaca jelas petugas rekam medis akan mengembalikan dan menanyakan kepada dokter yang bersangkutan mengenai diagnosis dan tindakan.
Dari analisis terhadap sempel terdapat beberapa ketidaktepatan dalam proses kodefikasi berkas rekam medis rawat inap, khususnya kasus morbiditas ketidaktepatan tersebut yang terjadi dalam beberapa hal, yaitu penentuan kode dan kelengkapan kodefikasi untuk membuktikannya, peniliti melakukan pengecekan pada bulan Maret sampai Mei 2019 terhadap 30 (tiga puluh) rekam medis yang sudah terkodefikasi sebagai sempel yang di ambil peneliti dari populasi 433 rekam medis pasien yang sudah pulang , adapun hasil yang didapatkan dari jumlah rekam medis pasien yang yang dijadikan sempel, terjadi ketepatan baik dalam penentapan kode dan ketidaklengkapan kode diagnosa.
Tabel 1
Hasil Evaluasi Ketepatan Kode Diagnosis dan Tindakan
Kriteria Sesuai Keakuratan %
Kode Penyakit ICD 10 Penyakit Tidak Terkode
30 0%
Dari 30 Resume Yang dianalisis
Salah Kode 1 2,85%
Terdapat diagnosis sebanyak 30
Salah kode 0 0%
Kode Tindakan ICD 9 CM Sesuai 30 Resume ada
Tindakan 30 Lembar Resume
Medis Tidak ada Tindakan
Tindakan Tidak Terkode
0 0%
Berdasarkan table 1, dapat diketahui prosentase ketidakakuratan dalam menentukan kode diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar pasien rawat inap, dari 35 diagnosis pada 30 Rekam medis rawat inap yang di jadikan sempel terdapat 100% kode penyakit yang sesuai / spesifik dengan ICD 10, Diagnosis tidak terkode 0% kode penyakit yang salah 2,85%. Kode atau prosedur tindakan dari 30 lembar ringkasan pulang pasien rawat inap dianalisis 30 diantaranya terdapat tindakan. Persentasi yang tidak berkode 0,00%.
Hasil analisis ke akuratan penulisan definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh di gunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh di gunakan di rekam medis.
Tabel 2
Kriteria Jumlah Item
Definisi 0
Simbol boleh digunakan 28 Simbol tidak boleh digunakan 0
digunakan 0
Singkatan boleh digunakan 28 Singkatan tidak boleh
digunakan
0
Jumlah Resume yang dianalisis
30
KESIMPULAN
1. Pelaksanaan pengkodean diagnosa pasien rawat jalan dan rawat Inap di unit Rekam Medis RSUD Cempaka Putih dilakukan oleh dua petugas rekam medis, petugas tidak hanya bertugas melakukan pengkodean tetapi merangkap tugas dalam pelaksanaan pelayanan rekam medis. Latar belakang pendidikan D3 Rekam Medis.
2. Analisis keakuratan kode diagnosa dan kode tindakan belum tercapai secara maksimal.
3. Faktor-faktor penyebab ketidak akuratan kode diagnosa dan kode tindakan di unit Rekam medis karena kurangnya sumber daya manusia, kurangnya ketelitian membaca diagnosis yang ada dalam lembar ringkasan pulang dan kurang teliti dalam menentukan pemilihan kode.
SARAN
1. Kepala unit rekam medis mulai melakukan kegiatan bimbingan dan evaluasi perorangan terhadap kompetensi dalam pemberian kode diagnosis dan tindakan, agar meningktkan keakuratan kode diagnosis dan tindakan berdasarkan ICD 10 dan ICD 9 CM.
2. Sebaiknya untuk koding diagnosa pasien rawat jalan dan rawat inap harus difokuskan 1 orang petugas untuk bertanggungj awab terhadap koding.
3. Sebaiknya petugas rekam medis memberikan sosialisasi kepada dokter baru mengenai peraturan tentang daftar nama singkatan penyakit dan peraturan lain yang ada di rekam medis.
