Evaluasi Penggunaan Antibiotik pada Anak yang Dirawat Inap di Rumah Sakit Anak-Anak di Italia

(1)

MEMBUKA Penggunaan beberapa metrik untuk menilai

penggunaan antibiotik di rumah sakit anak-anak di Italia

Carmen D'Amore

1

, Marta Luisa Ciofi degli Atti

1*

Carla Zotti, penulis

2

, Mawar Prato

3

Giuliano Guareschi

4

Raffaele Spiazzi

5

, Gaetano Petitti

6

Maria Luisa Moro

7

dan Massimiliano Raponi

8

Kuantifikasi penggunaan antibiotik merupakan komponen penting dari program pengelolaan antibiotik. Dalam studi multisenter ini, kami menggunakan berbagai metrik untuk mengevaluasi penggunaan antibiotik rawat inap pada anak-anak. Tujuan studi adalah untuk menggambarkan prevalensi titik penggunaan antibiotik berdasarkan indikasi dan karakteristik pasien, untuk mengevaluasi DOT, LOT, dan PDD, dan untuk membandingkan PDD dengan DDD, yang mengasumsikan dosis pemeliharaan rata- rata per hari pada orang dewasa. Semua anak yang dirawat di rumah sakit pada hari-hari studi disertakan. Personel terlatih mengumpulkan data demografi dan klinis dari catatan klinis pasien. Kami mencatat informasi tentang antibiotik yang diberikan pada tanggal pengumpulan data, dan dalam 30 hari rawat inap sebelumnya. Dari 810 pasien, 380 (46,9%; CI 95%: 43,4–50,4) menerima satu atau lebih antibiotik; prevalensi penggunaan adalah 27,0% untuk profilaksis (219/810), dan 20,7% (168/810) untuk pengobatan. Secara keseluruhan, 587 obat diberikan kepada 380 pasien yang menerima antibiotik (1,5 antibiotik per pasien).

Ketika mempertimbangkan perawatan, DOT dan LOT per 100 hari pasien masing-masing adalah 30,5 dan 19,1, sehingga menghasilkan rasio DOT/LOT sebesar 1,6. PDD meningkat seiring bertambahnya usia dan mendekati DDD hanya pada anak-anak berusia ≥ 10 tahun; rasio antara PDD yang diperkirakan pada anak-anak berusia ≥ 10 tahun dan pada bayi berusia 0–11 bulan berkisar antara 2 untuk sulfametoksazol dan trimetoprim, hingga 25 untuk meropenem. Hasil kami mengonfirmasi bahwa DOT, LOT, dan PDD merupakan alternatif yang lebih baik daripada DDD pada anak-anak.

Peningkatan penggunaan antibiotik merupakan isu penting dalam keselamatan pasien dan kesehatan masyarakat, serta menjadi prioritas global.1Penyalahgunaan antibiotik, pada kenyataannya, telah berkontribusi terhadap meningkatnya masalah resistensi antibiotik, yang telah menjadi salah satu ancaman kesehatan masyarakat yang paling serius dan terus meningkat.1Bahasa Indonesia:2Anak-anak merupakan populasi yang sangat baik untuk seleksi patogen bakteri yang resistan setelah penggunaan antimikroba baru-baru ini.3Bahasa Indonesia:4Oleh karena itu, investigasi konsumsi antibiotik pada populasi anak-anak sangat penting, terutama di lingkungan rumah sakit di mana risiko munculnya dan penularan resistensi bakteri meningkat secara dramatis.3.

Semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa program pengelolaan antibiotik berbasis rumah sakit (ASP) dapat mengoptimalkan pengobatan infeksi dan mengurangi kejadian buruk yang terkait dengan penggunaan antibiotik.5–7. Kuantifikasi penggunaan antibiotik merupakan bagian integral dari ASP. Konsumsi antibiotik di rumah sakit biasanya diukur dengan menghitung dosis harian yang ditentukan (DDD), sebagaimana ditetapkan oleh Pusat Kolaborasi untuk Metodologi Statistik Obat Organisasi Kesehatan Dunia, dibagi dengan penyebut yang menunjukkan aktivitas klinis (misalnya DDD per 100 hari pasien)8Bahasa Indonesia:9. DDD dihitung sebagai dosis pemeliharaan rata-rata yang diasumsikan per hari untuk obat yang digunakan untuk indikasi utamanya pada orang dewasa. Meskipun DDD memungkinkan perbandingan penggunaan obat antara berbagai pengaturan dan antara berbagai obat, DDD tidak mencerminkan dosis yang sebenarnya digunakan untuk pasien individu atau populasi pasien tertentu.10, dan penggunaannya tidak direkomendasikan pada anak-anak11Untuk mengatasi masalah ini, penggunaan antibiotik di rumah sakit pada anak-anak sering diperkirakan dengan melakukan survei prevalensi titik (point-prevalence surveys/PPS). Meskipun desain PPS telah digunakan secara luas untuk mengevaluasi penggunaan antibiotik, desain ini tidak dapat mengukur durasi pengobatan. Indikator konsumsi antibiotik lainnya adalah hari terapi (days of therapy/DOT), lama terapi (length of therapy/LOT) dan dosis harian yang ditentukan (prescribed daily dosage/PDD). DOT dihitung dengan menjumlahkan durasi (dalam hari) setiap obat antibakteri yang diterima untuk pengobatan. LOT

1Unit Jalur Klinis dan Epidemiologi, Rumah Sakit Anak Bambino Gesù, Roma, Italia.2Departemen Kesehatan Masyarakat dan Pediatri, Universitas Turin, Turin, Italia.3Departemen Ilmu Kedokteran dan Bedah, Universitas Foggia, Ospedale

“D'Avanzo” Policlinico Riuniti, Foggia, Italia.4Ospedale Infantil Regina Margherita - AOU Città Della Salute E Della Scienza Di Torino, Torino, Italia.5Ospedale dei Bambini - ASST Degli Spedali Civili di Brescia, Brescia, Italia.6Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari Ospedale Pediatrico “Giovanni XXIII”, Bari, Italia.7Badan Kesehatan dan Sosial Regional, Wilayah Emilia-Romagna, Italia.8Petunjuk Medis, Rumah Sakit Anak Bambino Gesù, Roma, Italia.*alamat surel:

[email protected]

(2)

N. pasien dengan minimal 1 resep N. jumlah pasien Prevalensi % (CI 95%) Pnilai Seks

Perempuan 162 379 50,9 (46,1–55,8) 0,02

Pria 215 422 42,7 (37,7–47,9)

Hilang 3 9 –

Usia

0–11 bulan 47 132 35,6 (27,5–44,4) < 0,001

12–23 bulan 40 123 32,5 (24,4–41,6)

2–4 tahun 100 182 54,9 (47,4–62,3)

5–9 tahun 74 139 53,2 (44,6–61,7)

≥ 10 tahun 119 233 51.1 (44.5–57.7)

Hilang 1 1 –

Lamanya tinggal di rumah sakit (hari)

≤ 7 211 458 46.1 (41.4–50.8) 0.5

Tanggal 08–30 108 215 50.2 (43.4–57.1)

> 30 61 137 44,5 (36,0–53,3)

Bangsal

Medis 196 450 43,6 (38,9–48,3) 0.1

Bedah 133 261 50,9 (44,7–57,2)

Perawatan intensif 51 99 51,5 (41,3–61,7)

Prosedur pembedahan selama rawat inap saat ini

Ya 148 231 64,1 (57,5–70,3) < 0,001

TIDAK 226 563 Bahasa Indonesia: 40.1 (36.1–44.3)

Hilang 6 16 –

Penyakit penyerta

Ya 128 306 41,8 (36,2–47,6)

TIDAK 242 482 50,2 (45,7–54,8) 0,02

Hilang 10 22 –

Pusat yang berpartisipasi

1 237 460 51,5 (46,8–56,2) < 0,001

2 52 154 33,8 (26,4–41,8)

3 23 35 65,7 (47,8–80,9)

4 68 161 42.2 (34.5–50.3)

Total 380 810 46,9 (43,4–50,4)

Tabel 1.Karakteristik pasien yang menerima antimikroba terapeutik dan profilaksis di Rumah Sakit Pediatrik

Italia, 2016.

adalah jumlah hari pasien menerima obat antibakteri tanpa memperhatikan jumlah obat yang berbeda. DOT dan LOT masing-masing memberikan estimasi akurat mengenai terapi multiobat dan durasi terapi; karena keduanya tidak mempertimbangkan apakah dosis yang diberikan tidak standar.12, hal ini dapat dianggap sebagai metrik akurat penggunaan narkoba pada anak-anak. PDD memberikan jumlah rata- rata harian obat yang benar-benar diresepkan13Dalam studi multisenter ini, kami menggunakan berbagai metrik untuk mengevaluasi penggunaan antibiotik pada pasien rawat inap pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit. Tujuan studi ini adalah untuk menggambarkan prevalensi titik penggunaan antibiotik berdasarkan indikasi dan karakteristik pasien, untuk memperkirakan DOT, LOT, dan PDD sebagai metrik tambahan untuk mengukur penggunaan antibiotik, dan untuk membandingkan PDD dengan DDD berdasarkan antibiotik dan kelompok usia.

Hasil

Titik prevalensi penggunaan antibiotik. Dalam penelitian kami, kami mengikutsertakan 810 anak. Pasien sebagian besar adalah laki-laki (n = 422, 52%), berusia ≥ 10 tahun (n = 233, 29%) dan memiliki lama tinggal di rumah sakit ≤ 7 hari (n = 458, 57%) (Tabel1). Sekitar 38% pasien (306/810) memiliki setidaknya satu penyakit kronis; penyakit kronis yang paling sering adalah penyakit jantung bawaan (70/306; 23%), sindrom genetik (38/306; 12%), penyakit pernapasan kronis (22/306; 7%), neuromuskular (19/306; 6%), dan penyakit ginjal kronis (18/306; 6%). Dua ratus tiga puluh satu pasien (29%) menjalani setidaknya satu prosedur bedah selama rawat inap, dengan total 331 prosedur bedah. Mayoritas pasien (450/810; 56%), dirawat di unit medis, 32% (261/810) di unit bedah dan 12% (99/810) di unit perawatan intensif (Tabel1).

Dari 810 pasien, 380 (46,9%; CI 95%: 43,4–50,4) menerima satu atau lebih antibiotik. Proporsi pasien yang menerima antibiotik bervariasi secara signifikan menurut rumah sakit, usia, jenis kelamin, penyakit penyerta, dan prosedur pembedahan. Secara khusus, prevalensi penggunaan secara signifikan lebih tinggi pada pasien berusia ≥ 2 tahun dibandingkan dengan mereka yang berada pada tahap pertama

(3)

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

J01CR

(N=134) J01DD

Nomor telepon (N=73)

J01GB

Nomor telepon 69

J01EE

J01DH

J01DB

J01XA

J01CA

J01FA

J01XD

J01MA

J01DC (N=12)

CAI (Caisar Internasional)Haid Profilaksis bedah Profilaksis medis

Gambar 1.Proporsi pengobatan dengan obat antibiotik dan indikasi penggunaan. Hanya obat antibiotik dengan

frekuensi pengobatan > 1,0% yang ditampilkan. J01CR: Kombinasi penisilin, termasuk penghambat beta- laktamase; J01DD: sefalosporin generasi ketiga; J01GB: Aminoglikosida lainnya; J01EE: Kombinasi sulfonamida dan trimetoprim; J01DH: Karbapenem; termasuk turunannya; J01DB: Sefalosporin generasi pertama; J01XA:

Antibakteri glikopeptida; J01CA: Penisilin dengan spektrum luas; J01FA: Makrolida; J01XD: Turunan imidazol;

J01MA: Fluorokuinolon; J01DC: Sefalosporin generasi kedua.

tahun kehidupan, pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan, pada pasien tanpa penyakit penyerta dibandingkan dengan mereka yang memiliki setidaknya satu penyakit kronis, dan pada pasien yang menjalani setidaknya satu prosedur bedah (Tabel1).

Profilaksis merupakan indikasi utama penggunaan antibiotik (217/380; 57,1%). Anak-anak yang menerima antibiotik untuk profilaksis bedah atau medis masing-masing berjumlah 14,3% (116/810) dan 12,7% (103/810) dari pasien yang dirawat di rumah sakit. Profilaksis bedah berlangsung lebih dari 24 jam pada 76,7% pasien (89/116). Pasien yang dirawat karena CAI berjumlah 13,2% (107/810) dari anak-anak, diikuti oleh pasien yang dirawat karena HAI (61/810; 7,5%).

Secara keseluruhan, 587 obat diberikan kepada 380 pasien yang menerima antibiotik (1,5 antibiotik per pasien), yang sebagian besar diberikan secara intravena (465/587; 79,2%). Resep untuk perawatan adalah 42,8% (251/587); dari jumlah tersebut, mayoritas antibiotik diberikan untuk CAI (147/251; 58,6%), dan sisanya untuk HAI (104/251; 41,4%). Secara keseluruhan, kultur mikrobiologi dilakukan sebelum memulai terapi antibiotik pada 54,5% perawatan (137/251). Pada 23,1% resep (58/251), hasil antibiogram tersedia dan terapi antibiotik dapat dianggap sebagai terapi yang ditargetkan, sedangkan 68,1% (171/251) perawatan bersifat empiris. Lokasi infeksi utama adalah infeksi saluran pernapasan (baik saluran pernapasan bawah maupun pneumonia), infeksi aliran darah, dan infeksi saluran kemih, yang masing-masing dilaporkan sebagai alasan terapi pada 29,9%, 23,5%, dan 2,4% pengobatan antibiotik untuk infeksi.

Tiga kelas antibiotik teratas adalah kombinasi penisilin termasuk penghambat β-laktamase (J01CR;

134/587, 22,8%), sefalosporin generasi ketiga (J01DD; 73/587, 12,4%) dan aminoglikosida (J01GB; 69/587, 11,8%, Gbr.1).

Pola penggunaan antibiotik bervariasi berdasarkan indikasi: sekitar 98,0% (42/43) resep sefalosporin generasi pertama (J01DB) dikeluarkan untuk profilaksis bedah, diikuti oleh sefalosporin generasi kedua (J01DC; 9/12, 75,0%) dan turunan imidazol (J01XD; 11/19, 57,9%) (Gbr.1).

Kombinasi sulfonamida dan trimetoprim (J01EE), fluorokuinolon (J01MA), dan kombinasi penisilin termasuk penghambat β-laktamase (J01CR) sebagian besar diresepkan untuk profilaksis medis (masing- masing 84,4%, 43,8%, dan 34,3% dari perawatan) (Gbr.1).

CAI merupakan indikasi utama penggunaan makrolida (J01FA; 19/25, 76,0%), sefalosporin generasi ketiga (J01DD; 29/73, 39,7%) dan kombinasi penisilin termasuk penghambat β-laktamase (J01CR; 47/134, 35,1%) sedangkan HAI terutama dilaporkan untuk penisilin dengan spektrum luas (J01CA; 13/26, 50,0%), glikopeptida (J01XA; 19/39, 48,7%) dan aminoglikosida (J01GB; 28/69, 40,6%).

Estimasi DOT dan LOT.DOT dan LOT diperkirakan dengan mempertimbangkan 414 perawatan antibiotik rawat inap, selama total 9458 hari rawat inap, dievaluasi secara retrospektif dengan mempertimbangkan 30 hari sebelum pengumpulan data prevalensi titik pada penggunaan antibiotik. Secara keseluruhan, kami memperkirakan 30,5 DOT per 100 hari pasien dan 19,1 LOT per 100 hari pasien yang menghasilkan rasio DOT/LOT sebesar 1,6 (Tabel2). DOT dan LOT/100 hari rawat inap bervariasi secara signifikan menurut rumah sakit, usia, jenis kelamin, jenis bangsal, dan penyakit penyerta. Secara rinci, penggunaan antibiotik lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan, pada anak-anak berusia < 10 tahun dibandingkan dengan mereka yang berusia ≥ 10 tahun dan di ICU dibandingkan dengan bangsal medis dan bedah (Tabel2). DOT/100 hari pasien berdasarkan jenis obat menunjukkan bahwa penisilin, aminoglikosida, karbapenem dan sefalosporin merupakan antibiotik yang paling sering diresepkan.

(4)

Jumlah pasien

hari DOT/100 hari pasien PnilaiDOT LOT/100 hari pasien PnilaiBANYAK Rasio DOT/LOT Seks

Pria 4779 33.9 < 0,001 20.7 < 0,001 1.6

Perempuan 4653 27.8 17.8 1.6

Kelas usia

0–11 bulan tahun 1496 30.1 < 0,001 19.0 < 0,001 1.6

12–23 bulan ^{tahun 2063} 40.3 24.8 1.6

2–4 tahun tahun 1996 26.5 18.4 1.4

5–9 tahun tahun 1282 33.5 18.5 1.8

≥ 10 tahun 2680 25.1 15.7 1.6

Bangsal

Medis 5362 29.7 < 0,001 18.6 < 0,001 1.6

Bedah ^{tahun 2450} 20.6 13.4 1.5

Perawatan Intensif tahun 1736 47.2 28.5 1.7

Lamanya tinggal di rumah sakit (hari)

≤ 7 4154 30.5 0.7 17.9 < 0,001 1.7

Tanggal 08–30 tahun 1816 31.3 22.0 1.4

> 30 3578 30.2 18.8 1.6

Penyakit penyerta

Ya 4343 27.3 < 0,001 20.1 < 0,001 1.3

TIDAK 4884 33.6 17.7 1.9

Pusat yang berpartisipasi

1 5799 34.6 < 0,001 21.3 < 0,001 1.6

2 ^{tahun 1612} 40.6 24.9 1.6

3 251 31.1 20.7 1.5

4 ^{Tahun 1886} 9.3 7.1 1.3

Total 9548 30.5 19.1 1.6

Tabel 2.Jumlah hari pasien, DOT–LOT per 100 hari pasien, dan rasio DOT/LOT dihitung untuk antibiotik yang diberikan untuk tujuan terapeutik berdasarkan jenis kelamin, kelompok usia, bangsal rumah sakit, lama tinggal di rumah sakit, penyakit penyerta, dan pusat yang berpartisipasi.

untuk perawatan, dengan estimasi DOT/100 hari pasien sebesar 7, 6 dan 4 (Gbr.2Terapi yang ditargetkan memiliki DOT/100 hari pasien yang lebih rendah daripada terapi empiris (8,0 DOT/100 vs. 21,0 DOT/100).

Rasio DOT/LOT secara keseluruhan sebesar 1,6 menunjukkan bahwa kombinasi pengobatan antibakteri adalah hal yang umum (Tabel2).

Estimasi PDD dan perbandingannya dengan DDD.Meja3menunjukkan median PDD berdasarkan kelompok usia untuk delapan perawatan yang paling sering diresepkan. PDD meningkat seiring bertambahnya usia: rasio antara PDD yang diperkirakan pada anak-anak berusia ≥ 10 tahun dan PDD pada anak-anak berusia 0–11 bulan sangat bervariasi menurut antibiotik, dan berkisar dari minimal 2 untuk sulfametoksazol dan trimetoprim, hingga maksimal 25 untuk meropenem.

PDD mendekati DDD hanya pada anak-anak berusia ≥ 10 tahun: pada kelompok usia ini PDD sama dengan DDD untuk gentamisin dan seftriakson, sedangkan median PDD lebih rendah daripada DDD untuk piperasilin/amoksisilin dan penghambat beta-laktamase, sulfametoksazol dan trimetoprim, amikasin dan sefazolin. PDD lebih tinggi daripada DDD hanya untuk meropenem.

Diskusi

Dari lebih dari 800 anak yang diikutsertakan dalam penelitian kami, 47% diobati dengan setidaknya satu antibiotik. Estimasi ini lebih tinggi daripada yang dilaporkan pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit di Eropa, di mana prevalensi penggunaan antibiotik adalah 39,6%.14Kami menunjukkan bagaimana karakteristik rumah sakit dan pasien, seperti usia dan penyakit penyerta, berhubungan dengan penggunaan antibiotik, dan penulis lain telah menunjukkan bahwa prevalensi penggunaan antibiotik lebih tinggi di rumah sakit tingkat ketiga di mana pasien umumnya memiliki kondisi yang lebih kompleks.15Karena karakteristik populasi pasien merupakan penentu utama konsumsi antibiotik, penyesuaian risiko harus dilakukan untuk membandingkan data konsumsi antibiotik antar rumah sakit dan dari waktu ke waktu. Dalam hasil kami, operasi sebelumnya dikaitkan secara signifikan dengan penggunaan antibiotik dan profilaksis bedah merupakan indikasi yang paling sering. Seperti yang didokumentasikan sebelumnya

14–16, kami menunjukkan ketepatan profilaksis bedah antibiotik yang suboptimal; faktanya, masih ada sebagian pasien yang diobati dengan zat aktif spektrum luas yang tidak direkomendasikan, seperti sefalosporin generasi III-IV.

Aspek lain yang mengkhawatirkan adalah durasi profilaksis bedah; pada kenyataannya, meskipun paparan jangka panjang tidak mengurangi risiko infeksi pada lokasi bedah, hal ini merupakan risiko ekologi yang relevan.17Dalam penelitian kami, sekitar 77% pasien yang menjalani profilaksis bedah menerima profilaksis bedah selama lebih dari 24 jam. Hal ini sejalan dengan

(5)

10.0 9.0 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0

Gambar 2.DOT/100 hari pasien berdasarkan obat antibiotik yang diberikan untuk tujuan terapeutik. Hanya obat antibiotik dengan DOT lebih dari 1/100 hari pasien yang ditampilkan dalam grafik.

PDD median (g) menurut kelompok usia

Molekul antibiotik Jumlah terapi DDD (g) 0–11 Bulan (IQR) 12–23 Bulan (IQR) 2–4 Tahun (IQR) 5–9 Tahun (IQR) ≥ 10 Tahun (IQR) Piperacillin dan penghambat beta-

laktamase 78 14.0 0,3 (0,07–0,6) 1.0 (0,8–1,6) 3.0 (2,7–4,5) Bahasa Inggris: 7.0 (6.0–9.0) Bahasa Inggris: 12.0 (9.0–12.0)

Obat Meropenem 71 2.0 0,1 (0,06–0,1) 0,3 (0,2–0,4) 0,8 (0,6–1,3) 1.8 (1.1–1.9) Bahasa Inggris 3.0 (2.1–4.5)

Amoksisilin dan penghambat beta-

laktamase 72 3.0 0,3 (0,3–0,3) 0,7 (0,4–0,8) 0,7 (0,4–1,2) 1,5 (1,0–1,8) 2.0 (1.7–2.0)

Sulfametoksazol dan trimetoprim 70 1.9 0,01 (0,01–0,01) 0,3 (0,04–0,4) 0,1 (0,05–0,3) 0,2 (0,09–0,5) 0,3 (0,2–0,3)

Amikasin 64 1.0 0,02 (0,02–0,03) 0,06 (0,05–0,07) 0,2 (0,2–0,6) 0,4 (0,3–0,4) 0,7 (0,5–1,0)

Seftriakson 63 2.0 0,3 (0,3–0,3) 0,4 (0,4–0,7) 1.0 (0,5–1,0) 1,5 (1,0–2,0) 2.0 (1.0–2.0)

Sefazolin 61 3.0 0,1 (0,05–0,2) 0,3 (0,2–0,3) 0,7 (0,5–1,0) 1.3 (0,6–1,8) 2.0 (2.0–3.0)

Gentamisin 55 0.2 0,01 (0,004–0,01) 0,01 (0,01–0,02) 0,05 (0,04–0,06) 0,1 (0,08–0,1) 0,2 (0,1–0,3)

Tabel 3.PDD median dari molekul antibiotik yang paling banyak digunakan untuk tujuan terapeutik berdasarkan kelompok usia.

sejalan dengan survei prevalensi sebelumnya, yang memperkirakan proporsi anak-anak yang menjalani profilaksis bedah jangka panjang (> 1 hari) berfluktuasi antara 67 dan 78% di Eropa3Bahasa Indonesia:16Data ini menunjukkan bahwa bahkan di bidang praktik berbasis bukti yang paling terdokumentasi, yang merekomendasikan durasi profilaksis antimikroba bedah kurang dari 24 jam, dokter cenderung memberikan resep berlebihan, dan ini adalah fenomena global yang tidak terbatas hanya di Eropa.3Kombinasi sulfonamida dan trimetoprim serta kombinasi penisilin termasuk penghambat beta-

laktamase merupakan zat aktif yang paling banyak digunakan untuk profilaksis medis, dan banyak digunakan untuk mencegah infeksi oportunistik pada pasien neutropenia.18Profilaksis medis, serta perawatan infeksi, mencakup berbagai macam penyakit dan oleh karena itu sulit untuk mengidentifikasi rekomendasi yang jelas pada pasien dengan kondisi klinis yang sangat berbeda.

Meskipun survei prevalensi titik berguna untuk menilai pola resep antibiotik di rumah sakit, penggunaan antibiotik sebaiknya dinyatakan dengan beberapa metrik.19Kami mengumpulkan DOT, LOT dan PDD sebagai indikator antibiotik yang lebih spesifik untuk pengobatan infeksi dibandingkan dengan DDD, yang tidak direkomendasikan untuk anak-anak karena dosis yang digunakan biasanya jauh lebih kecil dibandingkan pada populasi orang dewasa, sehingga pengukuran ini meremehkan paparan pasien terhadap obat-obatan.11DOT dan LOT telah digunakan untuk memantau penggunaan antibiotik dan menilai dampak program pengelolaan antibiotik dalam meningkatkan ketepatan resep pada anak-anak.12Bahasa Indonesia:13Kami menunjukkan bahwa perhitungan DOT dan LOT dengan meninjau kembali catatan medis secara retrospektif dapat dilakukan.

DOT/ 100 hari pasien

(6)

DOT/100 hari pasien sebanding dengan resep antibiotik untuk infeksi di rumah sakit anak sekunder di Belanda, dimana rata-rata DOT/100 di bangsal neonatal dan anak adalah antara 23 dan 4520Unit perawatan intensif merupakan tempat dengan penggunaan antibiotik tertinggi, dengan rasio LOT dan DOT per 100 hari masing-masing sebesar 28,5 dan 47,2. Selain itu, rasio DOT/LOT sebesar 1,6 menegaskan seringnya penggunaan multiterapi yang ditemukan dalam survei prevalensi di mana jumlah rata-rata zat aktif yang sama per pasien terdeteksi.

Baik LOT maupun DOT mencakup asumsi dasar bahwa dosis antibiotik sudah tepat. PDD mewakili dosis obat yang sebenarnya diresepkan pada anak-anak. Sebagaimana dilaporkan juga dalam penelitian sebelumnya3, penelitian kami menunjukkan bahwa PDD meningkat seiring bertambahnya usia dan mendekati DDD hanya pada anak-anak berusia ≥ 10 tahun. Meskipun tidak ada perbedaan antara DDD dan PDD obat antibiotik yang termasuk dalam kelas aminoglikosida dan sefalosporin pada kelompok usia ini, perbedaan diamati untuk obat antibiotik lainnya. PDD yang lebih rendah daripada DDD dapat dijelaskan dengan mempertimbangkan bahwa berat badan anak-anak lebih rendah daripada berat badan standar yang digunakan untuk menghitung DDD, jika tidak, PDD yang lebih tinggi daripada DDD dapat dilakukan kembali pada kondisi klinis pasien yang akan diobati. Hal ini dapat terjadi pada kasus meropenem yang sering digunakan untuk mengobati infeksi aliran darah serius yang terkait dengan perawatan kesehatan yang memerlukan dosis yang lebih agresif.

Studi multisenter ini dilakukan di empat rumah sakit anak perawatan tersier yang berdiri sendiri yang berlokasi di Wilayah Utara, Tengah, dan Selatan Italia. Peneliti terlatih mengumpulkan data mengenai resep antibiotik dari catatan klinis yang meminimalkan dampak bias informasi pada hasil studi kami. Selain itu, berbeda dengan studi yang didasarkan pada informasi yang dikumpulkan langsung dari catatan klinis medis pasien, kami tidak perlu membatasi ukuran sampel. Keterbatasan studi melekat pada metode epidemiologi survei cross-sectional kami, yang tujuan utamanya adalah untuk menggambarkan pola peresepan di rumah sakit. Tingkat keseluruhan yang diberikan adalah rata-rata. Kami tidak mengontrol campuran kasus pasien, insiden penyakit, prevalensi berbagai jenis infeksi, variasi tingkat resistensi, faktor institusional, yang semuanya dapat memengaruhi pola penggunaan antibiotik.²¹.

Sebagai kesimpulan, hasil kami mengonfirmasi bahwa DOT, LOT, dan PDD merupakan alternatif yang lebih baik untuk DDD pada anak- anak. Ketersediaan catatan klinis elektronik dapat meningkatkan aksesibilitas data untuk menghitung data DOT, LOT, dan PDD serta menggunakan data tersebut dalam program pengelolaan antibiotik, sebagai alternatif DDD pada populasi anak-anak.

Metode

Desain dan pengaturan studi. Studi ini dilakukan antara November dan Desember 2016 dan melibatkan empat rumah sakit anak perawatan tersier di Italia: Ospedale Infantile Regina Margherita (Turin, di Region Piedmont), Ospedale dei Bambini di Brescia (Brescia, di Region Lombardy), Rumah Sakit Anak Bambino Gesù (Roma, di Region Lazio) dan Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII (Bari, di Region Apulia). Rumah sakit anak perawatan tersier ini memiliki jumlah total tempat tidur mulai dari minimal 157 hingga maksimal 607, dengan jumlah pasien rawat inap tahunan berkisar antara 5700 hingga 27.000. Bedah pediatrik dan unit perawatan intensif pediatrik tersedia di semua pusat yang berpartisipasi; Unit Onko-Hematologi dan Unit Perawatan Intensif Neonatal tersedia di tiga pusat.

Pengumpulan data.Pengumpulan data dilakukan selama seminggu kalender dan melibatkan semua anak yang dirawat di rumah sakit pada hari-hari penelitian. Data dikumpulkan oleh personel terlatih dari catatan medis kertas pasien. Informasi yang dikumpulkan untuk setiap pasien meliputi: usia, jenis kelamin, lamanya tinggal di rumah sakit, dan jenis bangsal. Untuk menilai prevalensi titik, kami mengumpulkan informasi tentang antibiotik yang diberikan selama hari-hari pengumpulan data. Untuk memperkirakan DOT dan LOT, kami mencatat secara retrospektif informasi tentang antibiotik yang diberikan selama rawat inap, hingga 30 hari rawat inap sebelum minggu pengumpulan data.

Informasi tentang antibiotik meliputi kode Klasifikasi Kimia Terapi Anatomi, ATC J01)¹⁴, nama merek obat, rute

pemberian, dosis, jumlah dosis per hari, dan indikasi untuk pemberian antibiotik, yang didefinisikan sebagai infeksi yang didapat dari komunitas (CAI), infeksi yang didapat dari rumah sakit (HAI), profilaksis medis atau bedah. Untuk antibiotik yang digunakan untuk mengobati infeksi, informasi yang dikumpulkan juga mencakup lokasi infeksi dan apakah investigasi mikrobiologis dilakukan sebelum memulai terapi antibiotik. Protokol penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik Rumah Sakit Anak Bambino Gesù (N° 1238_OPBG_2016) dan semua metode dilakukan dengan mengikuti pedoman dan peraturan yang relevan. Karena data dikumpulkan dengan meninjau grafik medis dan dianalisis secara anonim, persetujuan berdasarkan informasi tidak dianggap perlu. Kebutuhan untuk persetujuan berdasarkan informasi diabaikan oleh Komite Etik Rumah Sakit Anak Bambino Gesù.

Semua data yang dikumpulkan diunggah ke database REDCap (Research Electronic Data Capture) yang merupakan aplikasi web aman untuk membangun dan mengelola survei dan database online, tersedia tanpa biaya untuk lembaga nirlaba.

22

Semua data dianalisis secara anonim.

Analisis statistik. Pasien dideskripsikan menurut faktor demografi dan klinis. Data yang dikumpulkan disajikan sebagai jumlah dan proporsi (data kategoris) atau median dan rentang interkuartil (IQR, data kontinu). Bangsal tempat pasien dirawat dikategorikan sebagai medis (misalnya bangsal neonatal dan pediatrik umum, onkologi dan hematologi), bedah (misalnya bedah neonatal, bedah pediatrik, bedah jantung, bedah saraf, THT, ortopedi) dan unit perawatan intensif (ICU) (misalnya unit perawatan intensif pediatrik, unit perawatan intensif neonatal, dan unit perawatan intensif jantung).

Metrik yang kami hitung mencakup prevalensi titik penggunaan antibiotik, DOT, LOT, dan PDD. Prevalensi penggunaan antibiotik dihitung sebagai rasio antara jumlah pasien yang menjalani perawatan dengan setidaknya satu antibiotik pada hari survei, dan jumlah total pasien yang dirawat di rumah sakit. Prevalensi penggunaan dihitung berdasarkan kelompok usia (0–11 bulan, 12–23 bulan, 2–4 tahun; 5–9 tahun; ≥ 10 tahun), jenis kelamin, bangsal rumah sakit, lama tinggal di rumah sakit, penyakit penyerta, prosedur pembedahan selama rawat inap, pusat yang berpartisipasi, dan indikasi. Perbandingan antar kelompok dilakukan dengan menggunakan uji Chi-kuadrat.

(7)

Obat antibiotik diklasifikasikan menurut kode Klasifikasi Kimia Terapi Anatomi (ATC: J01); distribusi persentase zat obat antibiotik berdasarkan indikasi penggunaan dihitung dengan mempertimbangkan resep antibiotik yang diberikan pada tanggal survei dan yang diterima dalam 30 hari sebelumnya.

DOT dan LOT dihitung berdasarkan perawatan²⁰, dengan mempertimbangkan periode studi 30 hari. Untuk setiap pasien, DOT dihitung dengan menjumlahkan durasi (dalam hari) setiap obat antibakteri yang diterima untuk mengobati infeksi. LOT adalah jumlah hari pasien menerima obat antibakteri terlepas dari jumlah obat yang berbeda.¹²DOT/100 hari pasien dan LOT/100 hari pasien dihitung berdasarkan stratifikasi jenis kelamin, kelompok usia, tipe bangsal, tipe zat aktif dan target.melawanterapi empiris; perbandingan kelompok dilakukan dengan menggunakan uji t Student dan uji ANOVA satu arah. PDD didefinisikan sebagai dosis yang diamati yang diterima oleh setiap pasien dalam gram dan dihitung untuk antibiotik yang paling sering digunakan. Karena perbedaan dosis yang sangat besar pada pediatri, mulai dari neonatus prematur hingga remaja, median PDD, dan IQR masing-masing, diperkirakan dan dikelompokkan menjadi lima kelompok usia (1, 0–11 bulan; 2, 12–23 bulan; 3, 2–4 tahun; 4, 5–9 tahun; 5, ≥ 10 tahun), seperti yang dijelaskan sebelumnya³Semua analisis statistik dilakukan menggunakan STATA 13 (Stata Corporation, College Station, Texas, AS).

Diterima: 17 September 2020; Disetujui: 25 Januari 2021

Referensi

1. CDC. Elemen Inti Program Pengelolaan Antibiotik Rumah Sakit. Atlanta, GA: Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS, CDC;

2014.http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html.

2. Huttner, A.dan lain-lain.Resistensi antimikroba: pandangan global dari Forum Infeksi Terkait Layanan Kesehatan Dunia 2013.Antimikroba. Tahan.

Infeksi. Kontrol.2, 31 (2013).

3. Amadeo, B.dan lain-lain.Kelompok subproyek perawatan rumah sakit ESAC III. Survei prevalensi titik pengawasan konsumsi antibiotik Eropa (ESAC) 2008: resep antimikroba pediatrik di 32 rumah sakit di 21 negara Eropa.J. AntimicrobChemother.65, 2247–2252 (2010).

4. Chung, A.dan lain-lain.Pengaruh resep antibiotik terhadap resistensi antibiotik pada anak-anak dalam perawatan primer: studi kohort prospektif.Jurnal Medis Inggris335, 429 (2007).

5. CDC. Elemen Inti Program Pengelolaan Antibiotik Rumah Sakit. Atlanta, GA: Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS, CDC (2014).http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html.

6. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Jadilah cerdas: ketahui kapan antibiotik bekerja.http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/

Diakses 06/02/2020.

7. Davey, P.dan lain-lain.Intervensi untuk meningkatkan praktik pemberian resep antibiotik untuk pasien rawat inap di rumah sakit.Sistem Basis Data Cochrane Rev.2, CD003543 (2017).

8. de With, K., Bestehorn, H., Steib-Bauert, M. & Kern, WV Perbandingan dosis harian yang ditentukan, yang direkomendasikan, dan yang diresepkan untuk mengukur konsumsi antibiotik di rumah sakit.Infeksi37, 349–352 (2009).

9. Hutchinson, JMdan lain-lain.Pengukuran konsumsi antibiotik: panduan praktis untuk penggunaan klasifikasi Kimia Terapi Anatomi dan metodologi sistem Dosis Harian Tertentu di Kanada.Jurnal Can. Infeksi. Dis.15, 29–35 (2004).

10. Liem, TB, Heerdink, ER, Egberts, AC & Rademaker, CM Mengukur penggunaan antibiotik pada pediatri: proposal untuk DDD neonatal.

Jurnal Klinis Eur. Mikrobiologi Infeksi.29, 1301–1303 (2010).

11. Kelompok Kerja Internasional WHO untuk Metodologi Statistik Obat, Pusat Kolaborasi WHO untuk Metodologi Statistik Obat, Pusat Kolaborasi WHO untuk Penelitian Pemanfaatan Obat dan Layanan Farmakologi Klinis.Pengantar Penelitian Pemanfaatan Obat((Inggris Raya, 2013).

12. Schechner, V., Temkin, E., Harbarth, S., Carmeli, Y. & Schwaber, MJ Interpretasi epidemiologi dari studi yang meneliti efek penggunaan antibiotik terhadap resistensi.Mikrobiologi Klinis.26, 289–307 (2013).

13. Pusat Kolaborasi WHO untuk Metodologi Statistik Obat, Pedoman klasifikasi ATC dan penugasan DDD 2016. Oslo (2016).

14. Versporten, A.dan lain-lain.Proyek resistensi antibiotik dan peresepan pada Anak-anak Eropa: survei prevalensi titik antimikroba berbasis web pada neonatal dan pediatrik di 73 rumah sakit di seluruh dunia.Jurnal Pediatrik Infeksi Dis.32, e242–e253 (2013).

15. Gharbi, M.dan lain-lain.Menggunakan survei prevalensi titik sederhana untuk menentukan resep antibiotik yang tepat pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit di seluruh Inggris.

BMJ Terbuka6Bahasa Indonesia: e012675 (2016).

16. Harbarth, S.dan lain-lain.Profilaksis antibiotik jangka panjang setelah operasi kardiovaskular dan pengaruhnya terhadap infeksi tempat operasi dan resistensi antimikroba.Sirkulasi101, 2916–2921 (2000).

17. Versporten, A.dan lain-lain.Survei prevalensi titik Resistensi dan Resep Antibiotik di Seluruh Dunia pada Anak-anak Eropa (ARPEC):

mengembangkan indikator kualitas rumah sakit untuk resep antibiotik bagi anak-anak.J. AntimicrobChemother.71, 1106–1117 (2016).

18. Cecinati, V.dan lain-lain.Profilaksis antibiotik pada anak penderita kanker atau yang telah menjalani transplantasi sel hematopoietik.Eropa.

J. ClinMicrobiol. Infeksi. Dis.33, 1–6 (2014).

19. StanicBenic, M.dan lain-lain.Metrik untuk mengukur penggunaan antibiotik di rumah sakit: hasil dari tinjauan sistematis dan prosedur konsensus multidisiplin internasional.J. AntimicrobChemother.73(tambahan_6), vi50–vi58.https://doi.org/10.1093/jac/dky11 8(2018) 20. Quaak, CH, Cové, E., Driessen, GJ & Tramper-Stranders, GA Tren terapi antibiotik rawat inap pediatrik dalam perawatan

sekunder.Jurnal Pediatri.177, 1271–1278.https://doi.org/10.1007/s00431-018-3185-z(2018)

21. Versporten, A.dan lain-lain.Konsumsi dan resistensi antimikroba pada pasien rawat inap rumah sakit dewasa di 53 negara: hasil survei prevalensi titik global berbasis internet.Lancet Glob. Kesehatan6, e619–e629.https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30186-4(2018) 22. Haris, PAdan lain-lain.Penangkapan data elektronik penelitian (REDCap)—metodologi berbasis metadata dan proses alur kerja untuk menyediakan

dukungan informatika penelitian translasional.J. Biomed. Informasikan.42, 377–381 (2009).

Kontribusi penulis

CDA menyiapkan protokol penelitian dan formulir pengumpulan data, melatih personel rumah sakit untuk mengumpulkan data, melakukan analisis penelitian dan menyusun naskah. MCDA menyusun penelitian, berpartisipasi dalam analisis dan interpretasi data, merevisi naskah dan mengawasi keseluruhan penelitian. GG, RS, GP dan MR mengoordinasikan penelitian dan pengumpulan data di rumah sakit yang berpartisipasi. CZ, RP dan MLM membantu dalam penyusunan penelitian dan analisis serta interpretasi data. Semua penulis meninjau dan menyetujui naskah secara kritis.

(8)

Pendanaan

Pekerjaan ini didukung oleh Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CCM) Kementerian Kesehatan dalam Proyek “Buone pratiche per la sorveglianza e il controllo dell'antibioticoresistenza”.

Konflik kepentingan

Penulis menyatakan tidak ada benturan kepentingan.

Informasi tambahan

Korespondensidan permintaan bahan harus ditujukan ke MLCd Informasi cetak ulang dan izintersedia diwww.nature.com/cetak ulang.

Catatan penerbitSpringer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam peta yang diterbitkan dan afiliasi kelembagaan.

Akses TerbukaArtikel ini dilisensikan di bawah Lisensi Internasional Creative Commons Attribution 4.0, yang mengizinkan penggunaan, berbagi, adaptasi, distribusi, dan reproduksi dalam media apa pun atau format, asalkan Anda memberikan penghargaan yang sesuai kepada penulis asli dan sumbernya, menyediakan tautan ke lisensi Creative Commons, dan menunjukkan jika ada perubahan yang dilakukan. Gambar atau materi pihak ketiga lainnya dalam artikel ini disertakan dalam lisensi Creative Commons artikel tersebut, kecuali dinyatakan lain dalam baris penghargaan untuk materi tersebut. Jika materi tidak disertakan dalam lisensi Creative Commons artikel tersebut dan penggunaan yang Anda maksudkan tidak diizinkan oleh peraturan perundang-undangan atau melampaui penggunaan yang diizinkan, Anda perlu memperoleh izin langsung dari pemegang hak cipta. Untuk melihat salinan lisensi ini, kunjungihttp://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.