Extubación del paciente perioperatorio con una vía aérea difícil

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Extubación del paciente perioperatorio con una vía aérea difícil

Carin A. Hagberg

^a,∗

y Carlos A. Artime

^b

aJosephC.GabelProfesoryDecano,DepartamentodeAnestesiología,FacultaddeMedicina,UniversidaddeTexasenHouston, Houston,Texas,EstadosUnidos

bProfesorAsistente,DepartamentodeAnestesiología,FacultaddeMedicina,UniversidaddeTexasenHouston, Houston,Texas,EstadosUnidos

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2dejuliode2013 Aceptadoel28demayode2014 On-lineel23dejuliode2014

Palabrasclave:

Manejodelavíaaérea Extubacióntraqueal Periodoperioperatorio Intubaciónintraraqueal Anestesia

r e su m e n

Existeunvolumenimportantedeliteraturadedicadaaltemadelmanejodelavíaaérea difícil,ysehandesarrolladounaseriedealgoritmosyrecomendacionesparaelmanejo segurodepacientesenriesgodeunaintubacióndifícil.Sinembargo,solorecientementese hadespertadounamayorconcienciaacercadelaextubacióndelavíaaéreadifícil,pues auncuandoseaunprocedimientoprogramado,sueleestarplagadodecomplicaciones.La importanciadedesarrollarestrategiaspre-programadasparalaextubacióndelavíaaérea difícila findeaumentar laseguridaddelpacienteysus desenlacessehaceevidentea partirdelosdatosdelASAClosedClaimsAnalysisydelrecienteCuartoProyectoNacional deAuditoríadelReinoUnidosobrecomplicacionesmayoresenelmanejodelavíaaérea.

Laclaveparaunmanejoexitosodelospacientesenriesgodeextubacióndifícilesefectuar unaevaluaciónprecisaderiesgo,aplicarestrategiasapropiadasylapreparacióntantodel médicocomodelainstitución.

©2013PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.ennombredeSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.

Extubationoftheperioperativepatientwithadifficultairway

Keywords:

Airwaymanagement Airwayextubation Perioperativeperiod Intubation,intratracheal Anesthesia

a bs t r a c t

A considerableamountofliterature hasbeendedicatedtothetopic ofdifficultairway managementandanumberofalgorithmsandrecommendationshavebeenestablished tosafelymanagepatientsatriskfordifficultintubation.Onlyrecently,however,hasextu- bationofthedifficultairwaygainedmoreawarenesssincethisprocedure,althoughelective, isoftenfraughtwithcomplications.Theimportanceofdevelopingpre-plannedstrategies forextubationofthe difficultairwaytoimprove patient safetyand outcomesisappa- rent fromdata fromboth theASA ClosedClaimsAnalysisandthe UK’srecentFourth

∗ Autorparacorrespondencia.JosephC.GabelProfesoryDecano,DepartamentodeAnestesiología,FacultaddeMedicinadelaUniversidad deTexasenHouston,6431Fannin,MSB5.020,Houston,Texas77030-1501.

Correoselectrónicos:Carin.A.Hagberg@uth.tmc.edu,Carin.Hagberg@gmail.com(C.A.Hagberg).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.05.005

0120-3347/©2013PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.ennombredeSociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.

NationalAuditProjectofmajorcomplicationsofairwaymanagement.Thekeytosuccessful managementofpatientsatriskfordifficultextubationisaccurateriskassessment,appli- cationofappropriatestrategies,andpreparednessbyboththeindividualpractitionerand theinstitution.

©2013PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.onbehalfofSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.

Introducción

Durantelosúltimos20a ˜noseltemadelmanejodelavíaaérea sehaconcentradoenlaintubación.EldesarrollodelasGuías dePrácticaparaelManejodelaVíaAéreaDifícilydelAlgo- ritmodelaVíaAéreaDifícilporpartedelGrupodeTrabajoen VíaAéreaDifícildelaSociedadAmericanadeAnestesiología (ASA)en1993hapermitidomejoresdesenlacesasociadosalas complicacionesrelacionadasconlavíaaéreaalmomentode lainducción^1,2.Sinembargo,elmanejoexitosodelavíaaérea difícilnotermina conlacolocaciónde unasonda endotra- queal.ElanálisisdelabasededatossobreReclamosCerrados de la ASA hademostrado que latendencia haciamejores desenlacesalmomento delainducción ylaintubaciónno sehareplicadoparalaextubación².Lascomplicacionesenel manejodelavíaaéreanoselimitanaEstadosUnidos.Esose evidencióenelrecienteinformedel4.^◦ProyectodeAuditoría NacionaldelRoyalCollegeofAnaesthetistsenelReinoUnido:la extubaciónseguranoestádemaneraalgunagarantizada^3,4. Esteinformedemostróqueunterciodelascomplicaciones mayoresenelmanejodelavíaaéreaseprodujerondurante laextubaciónoenlasaladerecuperación,conunatasade mortalidaddel5%.Elproblemamáscomúnfuelaobstrucción delavíaaéreaporcausasqueincluyenellaringoespasmoy eledemadelavíaaérea³.Sevioquelosfactoresquecontri- buyeronconmayorfrecuenciaaestosresultadosfueronno preverelriesgoalmomentodelaextubaciónyunamalapla- nificacióndelmanejodespuésdelaintubación^3–5.Estetipo dedatoshageneradounamayorconcienciasobrelanecesi- daddedesarrollarestrategiasquepermitanunaextubación segurayexitosadelospacientesconvíaaéreadifícil.

Enel2012,laSociedaddelaVíaAéreaDifícil(DifficultAir- waySociety[DAS])publicólasprimerasguíasintegralespara elmanejodelaextubacióntraquealenelperioperatoriode adultos⁶.Sibienesciertoquenoserefierenexplícitamentea laextubacióndelavíaaéreadifícil,lasguíasincluyenreco- mendacionesyestrategiasparalaextubacióndepaciente«a riesgo». Entodas lasversiones de lasGuíasde Práctica de laASAparaelManejodelaVíaAéreaDifícil,incluyendola últimarevisiónde2013,siempreserecomiendaunaestrate- giadeextubaciónparavíaaéreadifícil^1,7,8. Dichaestrategia debeincluir unanálisisdelosfactoresclínicosquepuedan afectaradversamentelaventilaciónpostextubación,asícomo unplanparaelmanejodelavíaaéreaquepuedaponerseen prácticaencasodequefallelaextubación⁷.

Elfallodeextubaciónserefierealaincapacidadparatole- rar el retiro de unasonda endotraqueal porcausa de una obstrucción de la vía aérea luego de la intubación^5,9. Los posiblesmecanismoscausantesdelaobstrucciónsonlarin- goespasmo,edemalaríngeo,traqueomalaciaycolapsodela

víaaéreasuperiorporedema,hematomaoefectosresiduales delanestésico⁵.Estasituacióndebediferenciarsedelainca- pacidadparadestetardelsoporteventilatorio¹⁰.Lospacientes quenocumplenconloscriteriosdeextubacióndurantelas pruebasderespiraciónespontáneanodebenextubarse,inde- pendientementedequeseaonounavíaaéreadifícil¹¹.Por otra parte,losíndicesdedesteteanormalesnosonbuenos predictores defallo dela extubaciónporqueno evalúanla permeabilidaddelavíaaérea¹².

Lavíaaéreadifícilplanteamúltiplesdesafíosalmomento de laextubación. Muchas condiciones asociadas a la ven- tilación difícil con máscara o intubación pueden también predisponer a un mayor riesgo de extubación fallida^5,13,14. Lareintubaciónplanteaentoncesunmayordesafíoenlavía aéreadifícil.Debidoalpotencialdemorbilidadgraveporcausa deunaextubaciónfallidasinoselogralareintubacióncon rapidez,elanestesiólogodeberá:a)dominartécnicasqueabor- denexitosamentelosdesafíosespecíficosdelaextubaciónde lavíaaéreadifícil,yb)serconscientedelasposiblescompli- cacionesasociadasalaextubación.Elobjetivocentraldeesta revisiónesdeterminarcuálessonlospacientes ariesgode extubaciónfallidaydiscutirlasestrategiasdisponiblespara ayudarenlareintubacióndelavíaaéreadifícil.

Métodos

Elpresenteartículoesunarevisiónnosistemáticadelalite- ratura sobre extubación de lavía aérea difícil. Se hicieron búsquedasdirigidasdelaliteraturautilizandobasesdedatos (PubMedyMedline)yunmotordebúsqueda(GoogleScho- lar).Seincluyeronopinionesdeexpertosamaneradetextos yeditoriales.

Reconocerlavíaaéreadifícilalmomentodeextubar

Elprimerdesafíocuandoseformulaunplandeextubación esdeterminarsisetratadeunavíaaéreadifícilono.Unavía aéreadifícil,segúnladefinicióndelasGuíasdePrácticadela ASA,es«lasituaciónclínicaenlacualelanestesiólogocapaci- tadoconvencionalmentetienedificultadesconlaventilación con máscarafacialdelavíaaéreasuperior,tienedificultad paralaintubacióndelatráquea,oambas»⁷.Evidentemente,si resultadifícillaventilaciónconmáscaraolaintubaciónendo- traquealalmomentodelainducción,debetenerseespecial cuidadoalmomentodelaextubacióndebidoalaexpectativa dequeseadifícilreintubar,encasodesernecesario.Confre- cuencia seveunamayortasadeextubaciónfallidaeneste escenariodebidoatraumadelavíaaérea,aconsecuenciade múltiplesintentosparaasegurarlavíaaéreaalmomentodela

Tabla1–Factoresderiesgodelavíaaéreasegúnlas GuíasdelaSociedadparalaVíaAéreaDifícil,parael ManejodelaExtubacióndelaTráquea

Dificultadespreexistentesdelavíaaérea

Dificultadparalaventilaciónconmáscaraalmomentodela inducción

Dificultadparalaintubacióndelatráqueaalmomentodela inducción

Historiadelmanejodelavíaaéreadifícil Obesidad/apneaobstructivadelsue ˜no

Mayorriesgodeaspiracióndelcontenidogástrico Deterioroperioperatoriodelavíaaérea

Factoresquirúrgicos(distorsiónanatómica,hemorragia, hematoma,edema)

Factoresnoquirúrgicos(edemadependientedebidoala posición,atraumadelavíaaéreapormanejopreviodeesta, manejoagresivodefluidos)

Accesorestringidoalavíaaérea Fijacióndelhalo

Fijaciónmandibulomaxilar Implantesquirúrgicos Collarín

Grandesapósitosencabeza/cuello AdaptadodePopatetal.⁶.

inducción.Eledemadelavíaaéreaylainflamaciónproducida porlosmúltiplesintentospuedegenerarobstruccióndespués delaextubacióneincapacidadparaventilaradecuadamente.

Porotraparte,puedequenohayahabidodificultadalguna enelmanejoinicialdelavíaaérea,perodebidoaloscam- biosqueseproducenenlavíaaéreaduranteodespuésde unacirugía, puedehaberdificultadparaextubar.Esimpor- tanterecordarqueelsimplehechodequefuerafácilmanejar lavíaaéreaaliniciodelaanestesianosignificaqueelmanejo delavíaaéreaseafácildespuésdequeterminelacirugía.La tiroidectomía,laendarterectomíacarotídea,losprocedimien- tosdelacolumnacervicalanteriorylacirugíamaxilofacialson apenasalgunosejemplosdelosprocedimientosquirúrgicos alrededordelavíaaéreaquepuedenplantearunavíaaérea difícilalmomentodeextubar^15–18.Muchosdelosproblemas relacionadosconestosprocedimientosquirúrgicosimplican hemorragiapostoperatoria,da ˜nonerviosootraumadirectoa lostejidos.Elanestesiólogotambiéndebesercuidadosocon losdispositivosquesecolocancercadelavíaaéreadurante ydespuésdelaoperación(p.ej.,collarines,fijacióncervicalo apósitosgrandessobrelacabezaoelcuello).Estosdispositi- vospuedenrestringirelaccesoalavíaaéreaydarlugarauna reintubacióndifícil¹⁹.

Losfactoresderiesgodelavíaaéreaparalaextubación se resumen en las guías de la DAS (tabla 1). La presen- ciadedificultadespreexistentesdelavíaaérea(talescomo obesidad/apneaobstructivadelsue ˜noyunaltoriesgodeaspi- racióndelcontenidogástrico),deterioroperioperatoriodela víaaérea(distorsiónanatómica,edemaohemorragiadebida afactoresquirúrgicosynoquirúrgicos)yaccesorestringidoa lavíaaéreaconllevaaunalgoritmodeextubación«ariesgo»

quetratademinimizarelriesgodeextubaciónfallidayofrece unaestrategiaparalareintubación,desernecesaria⁶.

Algunascondiciones médicascoexistentes tambiénpue- denocasionarproblemasalmomentodeextubar,incluyendo

Tabla2–Condicionesmédicasasociadasaunmayor riesgodeextubaciónfallida

Obesidadyapneaobstructivadelsue ˜no Trastornosdehipoventilación

Síndromedehipoventilaciónporobesidad EPOC

Enfermedadesneuromusculares Patologíadecabezaycuello

Neoplasiadecabeza/cuello

Historiaderadiacióndecabeza/cuello Embarazo

Artritisreumatoide

Movilidadreducidadelcuello Desviacióndelalaringe

Artritisdelaarticulacióncricoaritenoidea Nódulosreumatoideslaríngeos

Nivelesdeconcienciadeprimidos AdaptadodeCavalloneyVannucci⁵.

artritisreumatoide,apneaobstructivadelsue ˜no, trastornos de hipoventilación, condiciones neuromusculares y niveles deconcienciadeprimidos(tabla2)^5,20–24.Laextubacióntam- biénpuedecomplicarseporfactoresderiesgogenerales,tales comounafunciónrespiratoriaocardiovasculardeteriorada, deterioro neuromuscular, hipo o hipertermia y desarreglos metabólicos⁶.

Ladecisióndeextubar

La decisión de extubar a un paciente con vía aérea difícil o donde hay sospecha de esta puede ser problemática.La metafundamentales,deserposible,evitarlareintubación.

Estametaesdesumaimportanciacuandonosenfrentamos aunavíaaéreadifícil,porquegeneralmentelareintubación resulta más peligrosa. Al momento de reintubar podemos encontrarsituacionesemergentestalescomomalaoxigena- cióny/oventilación,unpacientequenocoopera,unavíaaérea comprometidayfaltadeunasistenteexpertoencasodeque lareintubacióntengaquehacerse fueradelquirófano²⁵. Si noseabordandebidamentetodosestosfactores,combinados conunavíaaéreadifícil,puedeproducirseundesenlaceno deseable.

Antes de la intubación deben cumplirse los criterios usuales, incluyendo estabilidad hemodinámica, adecuada capacidaddeoxigenación,normotermia,frecuenciarespira- toria yvolumen corriente adecuados, buena saturación de oxígenoyunpacienteconsciente,alerta,quepuedaaclarar lassecreciones,protegerlavíaaéreaymantenerlapermea- bilidaddelamisma(tabla3)^26,27.Lospacientesenaltoriesgo deextubaciónfallidasonlosquepudierandesarrollarhipo- ventilación, desarreglo de laventilación/perfusión, fallo de la limpiezapulmonar uobstrucciónde la vía aérea. Siem- predebemostomarenconsideraciónelprogramadefuturas cirugíasdelpaciente:notieneningúnsentidoextubaraun pacienteconvíaaéreadifícilparadespuésdescubrirqueala ma ˜nanasiguienteelpacientevaaregresaralquirófanopara otraoperación.

Confrecuenciaserealizan2maniobrascomunesalaprác- ticadelaanestesiacuandosedeterminalafactibilidaddela extubación.Laprimeraesrealizarunalaringoscopiadirecta

Tabla3–Criteriosdeextubaciónderutina Frecuenciarespiratoria<30respiraciones/min Fuerzainspiratorianegativa>20mmHg Capacidadvital>15ml/kg

Volumencorriente>6ml/kg

Hemodinámicamenteestablesinsoporteionotrópicosignificativo Adecuadointercambiodegases(saturaciónbasaldeO2≥93%;no

hayacidosissignificativasegúnlosgasesarteriales,siaplica) Adecuadareversióndelbloqueoneuromuscular(levantarla

cabezademanerasostenidapor5segundos) AdaptadodeFerrario²⁷.

antes de la extubación²⁸. Esta práctica suele citarse como formadeevaluarlavíaaéreaantesdelaextubación,afinde determinarlapresenciadeedemayevaluarlafactibilidadde reintubación,yserecomiendaenlasguíasdelaDAS,encom- binaciónconsuccióndelalaringeantesdelaextubación^5,6. Sibienesciertoquelalaringoscopiaantesdelaextubación puedefacilitarlasucciónoaportarinformaciónsobreelgrado deedemalaríngeocuandoseutilizaunasondaendotraqueal peque ˜na⁵, losautorescreenqueenlamayoríadeloscasos estaprácticaesdepocovalorparaevaluarlapermeabilidad delavíaaéreaofacilitarlareintubación.Larazóndeelloes quelasonda endotraquealbloquealavisióndellaringosco- pistadelaentradadelalaringeylaanatomíadelavíaaérea sedeformaconlacolocacióndelasondaendotraqueal,locual impidecalibraradecuadamenteelgradodeedemalaríngeoy sesubestimaladificultadparalareintubación.Ningúnestu- diohademostradoquelalaringoscopiaantesdelaextubación reduzcalaincidenciadereintubación.

Lasegunda maniobra que serealiza comúnmente esla pruebade«fugadelmanguito».Estapruebacualitativadefuga delmanguitosehaceretirandoaunpacienteconventilación espontáneadelcircuitodeventilación,desinflandoelman- guitodelasondaendotraquealyocluyendoelextremodela sondaconundedo^29,30.Sinohayunedemalaríngeosignifi- cativo,elpacientepodrárespiraralrededordelasonda,como seevidenciaráporauscultacióndelossonidosdelarespira- ciónomidiendo elCO2 exhaladodelacavidadoral³¹.Esta pruebadebehacerseconprecaución,puespuedeproducirse edemapulmonar por presiónnegativa si el paciente toma unarespiraciónprofundaynohayfiltraciones.Unaprueba cuantitativadefiltracióndelmanguitoselogracomparando losvolúmenescorrientesexhaladosconelmanguitoinfladoy desinflado,mientraselpacienteestáenventilaciónmecánica convolumencontrolado.Unadiferenciaentrelosvolúmenes corrientesconelmanguitoinfladoydesinfladodealmenos 10-25%o110-130mlenunadultosugiereunabajaprobabi- lidad de edemalaríngeo^32-34. Losmayoresvalores de corte pudieranserútilesenpacientesconunavíaaéreadifícilen quienesseesperaunareintubacióndifícil⁵.Unmetaanálisis delapruebadefiltracióndelmanguitohademostradouna precisiónmoderadadelapruebaparapredecirestridorpos- textubacióny bajaprecisiónpara predecir lanecesidad de reintubación³⁵.Sinembargo,enlavíaaéreadifícil,cuandola probabilidadpreviaalapruebadeextubaciónfallidaesmayor, lapruebadefiltracióndelmanguitopudieraseguirofreciendo informaciónclínicavaliosaparaayudarenladecisióndesi extubarono.

Deacuerdoconelautor,lapruebadefiltracióndelman- guitodebehacerseentodoslospacientesqueseconsiderenen riesgodeextubaciónfallida.Sibienesciertoqueunafiltración del manguitononecesariamente garantizaunaextubación exitosa, laextubaciónestratégicade unavía difícilenpre- sencia de unafiltraciónde manguitoesrazonable. Cuando no hayafiltracióndelmanguito,debeconsiderarselaextu- bación controlada utilizando uncatéter de intercambio de víaaérea(airwayexchangecatheter[AEC]); sinembargo,sería prudente retrasarlaextubación siseesperaquelareintu- baciónseaespecialmentedifícil,particularmentecuandose considerequelascondicionespuedenmejorarconeltiempo.

Porejemplo,silaposicióndelpacientedurantelacirugíaha desencadenadoedemadelavíaaérea,colocaralpacientecon lacabezalevantadadurantevariashoraspudieradisminuirla inflamacióndelavíaaéreaylograrquesedesarrolleunafil- tracióndelmanguito.Tambiénsepuederetrasarlaextubación cuando seconsiderequelafaltade filtracióndelmanguito sedeba alainflamación de lavía aéreapor causadeuna intubación traumáticao decirugíade lasvías respiratorias superiores,cirugíamaxilofacialodelcuello.Enestassitua- cioneshay ciertaevidenciaafavordelaadministraciónde corticoesteroides almenos 4h antes de laextubación^36,37. Lospacientesconvíaaéreadifícilquefallandemaneraper- sistenteenlapruebadefiltracióndelmanguitopuedenser candidatosparatraqueotomía.

Estrategiasparaextubarlavíaaéreadifícil

Unavezquesehayadecididoqueelpacienteconvíaaérea difícilsepuededestetardelsoporteventilatorioyextubarlo, pueden formularseestrategias paraunaextubaciónsegura.

Elanestesiólogodebecomprenderlasdistintasopcionespara laextubación yformularunplande acciónpararecuperar elcontroldelavíaaéreaencasodequefallelaextubación.

Benumof³⁸consideraqueelabordajeóptimodelaextubación delavía aéreadifícilesunretirocontrolado,pasoapasoy reversibledelsoportedelavíaaérea—abordajeconelcuallos autoresconcuerdan.

ElGrupodeTrabajoparaelManejodelaVíaAéreaDifícil delaASArecomiendatomarenconsideraciónlosriesgosylos beneficiosdeunaextubaciónconelpacientedespierto,versus unaextubaciónconelpacientebajoanestesiaprofunda⁷.La llamada«extubaciónprofunda»sehadescritoenpacientes convíasaéreasdifíciles.Laextubacióndeunpacientemien- tras seencuentraenunplanodeanestesiaprofundo seha ense ˜nado de manera generalizadacomo mediopara redu- cirelriesgodelaringoespasmoodebroncoespasmo,perono hay buenosestudios quedemuestrenunreal beneficiocon esteabordaje.Sibienesciertoqueunaextubaciónprofunda pudieradisminuirelriesgodetosery«encorvarse»antesde laextubación,elriesgodeobstruccióndelavíaaéreaporlos efectosdelaanestesiaprofundasobreel tonodelmúsculo faríngeoesconsiderable³⁹.Unaencuestaentreanestesiólogos enEstadosUnidosidentificólavíaaéreadifícilcomolacon- traindicaciónmáscomúnparalaextubaciónprofunda⁴⁰,ylos autoresconcuerdanconqueestaprácticanodeberárecomen- darseenpresenciadeunavíaaéreadifícil.Laextubacióncon elpacientedespiertoeselmétodomásadecuadopararetirar

Figura1–CatéterdeIntercambiodelaVíaAéreadeCook.

(ImagencortesíadeCookCriticalCare,Bloomington,IN.)

lasondaendotraquealenlamayoríadelospacientesconuna víaaéreadifícil.

Algunos profesionales deciden no tomar precauciones especialescuandoextubanlavíaaéreadifícil,pensandoque lareintubaciónserámásfácilporelconocimientoadquirido enlaprimeraintubación.Esterazonamientode«hundirseo nadar»noserecomiendaespecialmenteporqueesunerror suponerquelatécnicautilizadaparalaprimeraintubación exitosavaaserigualmenteexitosaparalareintubación.La víaaéreaesdinámica,ylasegundavezpodemosencontrar unavíaaéreatotalmentediferente.

Otra posibleestrategiapara extubara pacientescon vía aéreadifícilquesemencionaenlasGuíasdePrácticadela ASAeslacolocacióndeundispositivotipoestileteointro- ductor«bougie»atravésde lasonda endotraquealyretirar lasondaporencimadelestilete⁷.Elestiletesedejaenlavía aéreahastaqueelriesgodeextubaciónfallidayanoseasigni- ficativo;siesnecesarioreintubar,seusaelestiletecomoguía sobrelacualseavanzalasondaendotraqueal.Sehanusado muchosdispositivosenlaextubacióndelavíaaéreadifícil, incluyendobroncoscopios,sondasnasogástricas,introducto- reselásticosysondas desucción^6,15,41.Lamayoríadeestos dispositivossedescribieronoriginalmenteparaintercambio delasondaendotraqueal,ymuchosaúnseutilizanparaese fin.

Los AEC son catéteres largos, huecos, semirrígidos, dise ˜nadosparaintercambiarlasondaendotraqueal,peroson idealespara extubarlavía aérea difícil.Haymuchosfabri- cantesdeestostiposdecatéteres,perotodossebasanenel mismoprincipio:unasondalargayhuecaqueseinsertaen lasondaendotraquealinsituhastaunaprofundidadprede- terminada,seretiralasondaendotraqueal sobreel catéter yel catétersemantiene ensusitiopara servir deguía en caso de sernecesaria una reintubación, para insuflar oxí- geno a través de ventilación de chorro, o para medir de maneraintermitenteelCO2corrientefinaldelatráquea^18,42-45. Estosproductosvienenenvariostama ˜nosytienendiferen- tes característicasdependiendo delfabricante. ElAEC más utilizadoes el Cook AEC (Cook Critical Care, Bloomington, IN;fig.1).Unestudioen51pacientesreintubadossobreun CookAECdespuésdeextubaciónfallidamostróunatasade

éxito del 92%, donde el 87% se reintubaron en el primer intento⁴⁴.

Eltama ˜norecomendadodeCookAECparausoenlamayo- ríadelospacientesadultoses11Fr.Estetama ˜nodecatéteres bientoleradoporunpacientedespiertoypermitelareintu- baciónconunasondaendotraquealpeque ˜nadehasta4,5mm dediámetrointerno(DI).Lospacientesmásgrandespueden generalmentesoportarunAECde14FrAEC,locualpermitirá reintubarconunasondaendotraquealdealmenos5,5mm de DI.Sisesabe queseránecesario elcambiode lasonda endotraqueal(p.ej.,aconsecuenciadeunmanguitorotoque producefiltracióndelmanguito),seríaprudenteutilizarelAEC de mayordiámetro. LosAEC máspeque ˜nospueden usarse fácilmentecuandohayposibilidaddereintubaciónsinaplicar anestésicotópicoalavíaaérea⁴⁴.Desernecesario,sepuede instilarlidocaínaal4%atravésdelAECparaaplicaranestésico tópicoalascuerdasvocales,afindeaumentarlatolerancia alcatéterdecambio.Estasmaniobrasdebenrealizarsemien- traselpacienteestáaúnanestesiado,afindeprevenirlatos forzada.UnavezcolocadoelAECdeberáfijarseconadhesivo para impedir sumigración ounaextubación accidental.El AECdebeestarbienetiquetado,puessepuedeconfundirfácil- menteconlasondadealimentacióndebidoasudiámetroy color.

LoscatétersCookAECvienencon2adaptadoresRapi-Fit^®: unoconunconectorde15mmparaconectarloalcircuitode anestesia oalAmbuBagyotrocon unconectorLuerLock paralaventilaciónachorro.Antesde utilizarunAEC,bien seaparaoxigenación,ventilaciónoreintubación,sedebecon- firmarvisualmentesucorrectacolocación(conlaringoscopia directa oindirecta) o porcapnografía. Loscatéteres tienen marcas a lolargo para quese pueda determinar correcta- mente suprofundidad. Estos catéteresse debeninsertar a unaprofundidadde20-22cm(nomásde25cm)cuandose usenparaintubaciónorotraqueal;siseusanparaintubación nasotraqueal,loapropiadoesunaprofundidadde27-30cm.

Unacolocacióndemasiadoprofundapudieraocasionarper- foracióndelosbronquiosyporendeneumotórax,queesla complicaciónmásimportanteasociadaalusodeAEC.Unestu- diomostróunatasadel1,5%deestacomplicación⁴⁶.Debido alriesgodebarotrauma,lainsuflacióndeoxígenoolaven- tilaciónachorrosolamentedeberánusarsecomomedidade salvamentoyúnicamenteenpresenciadeunavíaaéreasupe- riornoobstruida^6,47,48.

CuandoseintentereintubarsobreuncatéterAEC,sereco- miendarealizarunalaringoscopiasimultáneadirectaouna videolaringoscopiaafinderetractareltejidoblandoyfacili- tarelavancedelasondaendotraquealsobreelAEC⁴⁹.Debe usarse el tama ˜noefectivo máspeque ˜node sondaendotra- quealafindeminimizarelimpactodelasondaendotraqueal sobrelasestructurasdelalaringe.Siseprecisaunasondamás grande,puedeusarseelcatéterAintreeIntubationCatheter^TM (CookCriticalCare,Bloomington,IN)paraminimizarlabrecha entreelAECylasondaendotraqueal,facilitandoelavancede estaatravésdelaglotis⁵⁰.Comoalternativapuedeusarsela sondaendotraquealParkerFlex-Tip^TM(ParkerMedical,Engle- wood,CO),dise ˜nadaconunbiselblando,curvoenposición anterior, que minimiza la brechaentre el AECy la luz de lasonda endotraqueal,permitiendosupaso suavehaciala tráquea^27,51.

Monitorizacióndespuésdelaextubación

Esimportante destacarque laextubaciónfallida puedeno ocurririnmediatamentedespuésdelaextubacióndelatrá- queay,comotal,elpacienteconunavíaaéreadifícildeberá monitorizarse estrechamentedurante el transportey enel área de recuperación.De locontrario, laobstrucción de la vía aérea puede pasar inadvertida hasta que se presente undesenlaceadversosevero.Elestudio NAP4atribuyóuna cifraconsiderablededesenlacesadversosalafaltademoni- torizaciónpostoperatoria^3,5.Serequiereunamonitorización estándar continua (telemetría, oximetría de pulso) y debe haber disponibilidad de capnografía^5,6. Algunos pacientes enriesgoespecialmenteelevado(p.ej.,pacientesconapnea obstructiva del sue ˜no o con artritis reumatoide) pudieran necesitarunamonitorizaciónmuydecercaduranteuntiempo prolongado,dehasta24-48h⁵.Todoelequiponecesariopara lareintubacióndeberáestaraladisposicióneneláreaderecu- peración,incluyendolosequiposparaelaccesoinvasivodela víaaérea.

Conclusión

Laextubacióndelatráqueanoestálibrederiesgos.Elanes- tesiólogodebetenerencuentamuchosfactores,incluyendo lafacilidaddelaintubacióninicial,lacondiciónmédicadel paciente,elentornodentrodelcualsellevaráacabolaextu- bacióny,finalmente,sushabilidadesypreferencias.Siempre estálatentelaposibilidaddetenerquereintubarluegodela extubacióndeunavíaaéreadifícil.Laestrategiadeextubación debeimplicarunriesgobajoyunaincomodidadmínimapara elpaciente,ademásdeoptimizarlosobjetivosdelaccesode lavíaaérea,laoxigenaciónylaventilación.Lareintubación delatráqueasobreunAECnodejadepresentarcomplicacio- nesynosiempreesexitosa.Porlotanto,quienesutilicenestos dispositivosdebenestarfamiliarizadosconelequipoysustéc- nicas,conocersusposiblescomplicacionesylasalternativas encasodereintubaciónfallida.Elanestesiólogodeberáestar familiarizadoconlasestrategiasdeextubacióndesarrolladas porelGrupodeTrabajodeASAsobreManejodelaVíaAérea DifícilyporlaSociedadparalaVíaAéreaDifícil.Finalmente, siemprequeseaposible,deberánidentificarselospacientes dealtoriesgo.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

CarinHagbergesunaconsultoranoremuneradaparaAmbu A/SyharecibidobecasdeinvestigacióndeAmbuA/S,Cadence PharmaceuticalsyKingSystems.CarlosArtimeesmiembro delSpeakers’BureauforMylanPharmaceuticalsyharecibido unabecadeinvestigacióndeCadencePharmaceuticals.

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