Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik •

PERNYATAAN KESANGGUPAN

(Mahasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Brawijaya)

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : ...

NIM : ...

Tempat & tanggal lahir : ...

Prodi/Jurusan : ...

Alamat sesuai KTP : ...

...

Nomor Telp/ HP : ...

Setelah dinyatakan diterima sebagai mahasiswa FISIP UB dengan penuh kesadaran dan bertanggungjawab menyatakan sebagai berikut :

1. Bersedia mengetahui, memahami dan mentaati ketentuan-ketentuan tentang mahasiswa yang tidak terdaftar lebih dari 2 (dua) semester kumulatif/berturut-turut dinyatakan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Brawijaya.

2. Bersedia mengetahui, memahami dan mentaati ketentuan-ketentuan tentang mahasiswa yang tidak memenuhi persyaratan evaluasi keberhasilan studi pada setiap tahun dan akhir studi yang tertuang di peraturan akademik bidang pendidikan dan panduan mahasiswa dalam buku Pedoman Pendidikan FISIP UB

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,

Mahasiswa,

Materai Rp. 6.000,-

(………) Catatan :

Diisi dengan bollpoint tinta hitam dengan huruf cetak