FALLS SAFETY AGREEMENT

FALLS SAFETY AGREEMENT

01-9199

1. I have been educated by my nurse and now understand that many of the following factors may put me at high risk for falls:

• Medicines that make me weak and dizzy (such as medicines that treat pain, nausea, trouble sleeping, or needed before a blood transfusion)

• Weakness from long periods of bed rest

• Being in an unfamiliar environment

• Use of bulky patient care equipment (IV lines, IV poles and pumps, EKG wires, oxygen tubing, surgical tubes)

• Potential loss of control of stool and urine, as well as a need to go to the restroom suddenly and/or frequently due to continuous IV fl uid

2. I understand that falling can cause serious injuries, including bruises, bleeding, head injuries, and broken bones, which can lead to a longer stay in the hospital and transfer to an intensive care unit.

3. I agree to do all I can to protect myself from falling, including:

• Use the call bell to ask for help when I need to get out of bed

• Wait for help before getting up from the bed, commode, or toilet

• Report feelings of dizziness or weakness to my caregiver immediately

• Keep my room free of clutter and unnecessary items

• Avoid leaning on items with wheels, such as my IV pole and bedside table

• Wear the non-skid socks provided by my caregiver

4. I understand that my care providers on the unit will also do all they can to protect me from falls:

• Answer my call bell promptly

• Check on me at least every 2 hours (help to the restroom, place my belongings and call bell in reach, and make sure that I am comfortable and not in pain)

• Assure that I use the restroom if I am getting medicines that may make me weak or dizzy

• Assist me to the restroom in the middle of the night so that I don’t awake with a feeling of urgency

• If I have been identifi ed by the RWJ falls program that I am at risk for falling, I will be helped to and from the bathroom. A care provider will also stay with me in the bathroom to make sure I don’t fall.

Patient/Family Signature Time Date

RN Signature Time Date

01-9199 (2/14) © Robert Wood Johnson University Hospital 2014

Acuerdo Sobre Protección Contra Caídas

01-9199

1. He sido educado(a) por mi enfermero(a) y ahora entiendo que muchos de los siguientes factores me pueden poner en un alto riesgo de caerme:

 Medicamentos que me hacen sentir débil y dan mareo (tal como medicamentos para el dolor, para la nausea, para ayudar a dormir, o necesarios antes de una transfusión de sangre)

 Debilidad debida a largos periodos de permanencia en la cama

 Estar en un medio ambiente con el que no estoy familiarizado(a)

 El uso de equipo aparatoso para el cuidado del paciente (líneas intravenosas, los soportes de las mismas y las bombas, los cables de Electrocardiografía, tubos/ conductos de oxígeno, tubos quirúrgicos)

 Posible pérdida del control de las heces y la orina, así como la repentina necesidad de tener que ir al baño y/o tener que hacerlo con frecuencia dado a la continuidad de fl uido intravenoso siéndome administrado

2. Entiendo que caerse puede causar lesiones serias, incluyendo magullones, sangrado, lesiones a la cabeza, y huesos rotos, lo que puede llevar a una más larga permanencia en el hospital y a la transferencia a una unidad de cuidado intensivo

3. Estoy de acuerdo en hacer todo lo posible para protegerme a mí mismo(a) de caídas, incluyendo:

 Usar el timbre llamador para pedir ayuda cuando tenga que levantarme de la cama

 Esperar por ayuda antes de levantarme de la cama, o del inodoro

 Reportar inmediatamente sensación de mareo o debilidad a quien me esté cuidando

 Mantener mi habitación en orden y libre de objetos innecesarios

 Evitar apoyarme en objetos con ruedas, tal como el soporte de mi IV y la mesa de luz

 Usar las medias antideslizantes que me han sido provistas

4. Entiendo que aquellos que me atienden en la unidad también harán todo lo posible para protegerme contra las caídas:

 Respondiendo rápidamente a mi timbre de llamado

 Viniéndome a ver por lo menos cada 2 horas (para ayudarme a ir al baño, a poner mis pertenencias y el llamador a mi alcance, y para asegurarse que estoy cómodo(a) y que no tengo dolor)

 Asegurándose que uso el baño si estoy tomando medicamentos que me pueden hacer sentir débil o mareado(a)

 Asistiéndome para ir al baño durante la noche, para así no despertarme con ganas de ir con urgencia

 Si he sido identifi cado(a) por el programa de caídas de RWJ como con riesgo de caerme, seré ayudado(a) para ir hasta, y de regreso del baño. Una de las personas a mi cuidado también permanecerá conmigo en el baño para asegurarse que no me caiga.

Firma del Paciente o de un Miembro de su Familia Hora Fecha

Firma de la enfermera o enfermero Hora Fecha

© Robert Wood Johnson University Hospital 2014