KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM DEPARTEMEN MATEMATIKA
Jl. Veteran, Malang 65145, Jawa Timur, Indonesia, Telp-fax: +62-341-571142 http://matematika.ub.ac.id , e-mail: jurmatub@ub.ac.id
FORM IJIN PENGAMBILAN DATA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : isikan nama lengkap
NIM :
No Hp :
Program Studi :
Judul Laporan : isikan judul laporan PKL / Skripsi
Tujuan : isikan pejabat dan instansi/perusahaan yang dituju Periode Pengambilan : isikan pelaksanaan pengambilan data
Data yang diperlukan : isikan data apa saja yang akan diminta.
Kota, Tanggal
Nama NIM.
Form dikirim ke email : ika_wuriyanti@ub.ac.id
