FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DIARE TANGGAL PENYELIDIKAN .../.../...
A. IDENTITAS PENDERITA 1. NAMA PENDERITA : 2. TANGGAL LAHIR :
3. ALAMAT :
B. HUBUNGAN DENGAN PENDERITA
(DIISI BILA RESPONDEN MERUPAKAN ORANG-ORANG KONTAK)
1. HUBUNGAN SEDARAH SERUMAH (ORANG TUA,ANAK,SAUDARA,BUKAN SAUDARA) 2. HUBUNGAN TIDAK SERUMAH (TETANGGA,TEMAN KANTOR,TEMAN SEKOLAH ,SAUDARA*) C. RIWAYAT PENYAKIT
1. BEBERAPA KALI DALAM SEHARI MENGALAMI DIARE ... KALI/HARI 2. KAPAN ATAU JAM BERAPA DIARE PERTAMA KALI MULAI TIMBUL ...
3. BAGAIMANA KEADAAN DIARE_NYA SAAT INI
Bertambah sering Tetap berkurang
4. SETELAH TIMBULNYA GEJALA DIARE APA YANG DILAKUKAN ...
5. GEJALA SELAIN DIARE TIMBUL :
NO. GEJALA LAIN YANG TIMBUL KAPAN GEJALA PERTAMA KALI TIMBUL KEADAAN SEKARANG BAIK / TETAP BERKURANG
D. SUMBER AIR BERSIH UNTUK MENCUCI PERALATAN MAKAN / MINUM a.AIR
E. VOLUME SUMBER AIR BERSIH SEKARANG :
F. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA APA YANG DI LAKUKAN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN AIR BERSIH ? SEBUTKAN : G. SUMBER AIR MINUM
H. VOLUME SUMBER AIR MINUM SEKARANG
I. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA , APA YANG HARUS DI LAKUKAN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN AIR BERSIHNYA SEBUTKAN :
J. SEBUTKAN JENIS MAKANAN ATAU MINUMAN YANG DICURIGAI SEBAGAI PENYEBAB (MENURUT PENDERITA) ...
K. APAKAH SEKARANG INI SEDANG MENDERITA SAKIT LAIN ( SAKIT YANG TELAH DI DIAGNOSIS OLEH TENAGA MEDIS)
1. YA b.TIDAK
(BILA ADA, LAKUKAN PELECAKAN DENGAN MENGGUNAKAN FORM INI) B.SPESIMEN YANG DIPERIKSA
L. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR
1. PERAWATAN YANG TALAH DIBERIKAN ...
2. KEADAAN PENDERITA SAAT INI
Sungai Air PDAM Lainya
Cukup Berkurang Tidak Ada
Sungai Air PDAM Lainya
Cukup Berkurang Tidak Ada
NO. JENIS DAN MACAM SPESIMEN / SAMPEL YANG DI PERIKSA
HASIL PEMERIKSAAN
LEBORATORIUM KETERANGAN
Sembuh Tetap Saja Meinggal Tgl...
