SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PANTARLIH
KELURAHAN TOSA KECAMATAN TIDORE TIMUR
KOTA TIDORE KEPULAUAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nurmala M. Tosofu
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tidore, 20 Desember 1998/24 Tahun Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : Ling. Tomadou, RT/RW 006/002 Kel. TOSA Kec. Tidore Timur
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan………… Nomor …….. tanggal ……Januari 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.
Tosa, 26 Januari 2023 Pendaftar,
(NURMALA M. TOSOFU)
SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nurmala M. Tosofu
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tidore, 20 Desember 1998/24 Tahun Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : Ling. Tomadou, RT/RW 006/002 Kel. TOSA Kec. Tidore Timur
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kota Tidore Kepulauan:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa Tosa, Kecamatan Tidore Timur, KPU Kota Tidore Kepulauan.
Tosa, 26 Januari 2023 Yang membuat pernyataan,
(NURMALA M. TOSOFU)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH TPS* 3
KELURAHAN TOSA KECAMATAN TIDORE TIMUR
KOTA TIDORE KEPULAUAN
1. Nama : Nurmala M. Tosofu
2. Jenis Kelamin : Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Tidore, 20 Desember 1998/24 Tahun 4. Pekerjaan/Jabatan : -
5. Alamat : Ling. Tomadou, RT/RW 006/002 Kel. TOSA Kec. Tidore Timur
6. NIK : 8272086012980001
7. Nomor Kartu Keluarga : 8273082907090009 8. Status Perkawinan :
a. Belum Kawin*
b. Nama Istri/Suami : - c. Jumlah Anak : - 9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah a. SD : MIN Tomadou 2006-2011 Tahun b. SMP : SMP Negeri 12 TIKEP 2011-2014 Tahun c. SMA/SMK : SMK Negeri 1 TIKEP 2014-2017 Tahun 10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : - b. Non Kepemiluan : - 11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : - b. Non Kepemiluan : - 12. Pengalaman Organisasi
NO Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif 1 Patoroli Keamanan
Sekolah Anggota 2014-2017
2 Solidaritas Pemuda
Tomadou Anggota Bidang
Pendidikan dan Olahraga
2020-Sekarang
3 TPQ Al-Mujahidin
Tomadou Anggota Bidang
Pembinaan dan Pengembangan SDM
2022-Sekarang
4 TPQ Al-Mujahidin
Tomadou Pengajar/Guru
ngaji 2022-Sekarang
13. Lain-lain
………
………
………
………
………
………
………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.
Tosa, 26 Januari 2023 Yang membuat pernyataan,
(Nurmala M. Tosofu)
TPS* 2
KELURAHAN TOSA KECAMATAN TIDORE TIMUR
KOTA TIDORE KEPULAUAN
1. Nama : Sarjan Abas
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : TIDORE, 01-08-1995/27 Tahun
4. Pekerjaan : Karyawan Honorer - KANTOR DPRD TIKEP
5. Alamat : JL. FRANS KAISEPO, TOMADOU, RT 006/RW002 KEL.
TOSA, KEC. TIDORE TIMUR,Kel. Tosa, Tidore Timur 6. Status Perkawinan : a. Belum Kawin
b.Nama Istri/Suami:
c. Jumlah Anak:
7. Riwayat Pendidikan :
a. MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI TOMADOU (2002 - 2008) b. SMP NEGERI 12 TIDORE KEPULAUAN (2008 - 2011)
c. SMK NEGERI 1 TIDORE KEPULAUAN (2011 - 2014) 8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan :
a. Lain-lain - Lainnya (2015 - 2015) b. PPS - KPU (2018 - 2018)
c. Panwaslu Kel/Desa - Bawaslu (2019 - 2019) b. Non Kepemiluan :
9. Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan : b. Non Kepemiluan : 10. Pengalaman Organisasi
No Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
1 SOLIDARITAS PEMUDA TOMADOU
KETUA 2020 - Sekarang
2 TPQ AL- MUJAHIDIN TOMADOU
KETUA BIDANG HUMAS
2022 - Sekarang
3 PALANG MERAH
REMAJA SMK NEGERI 1 TIKEP
KETUA 2013 - 2014
11. Lain-lain
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya unutk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS.
Tidore, 26 Januari 2023 Yang Membuat Pernyataan
( Sarjan Abas )
SURAT PENDAFTARAN
KOTA TIDORE KEPULAUAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sarjan Abas
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : TIDORE, 01-08-1995/27 Tahun Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : JL. FRANS KAISEPO, TOMADOU, RT 006/RW002 KEL. TOSA, KEC. TIDORE TIMUR
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan………… Nomor …….. tanggal ……Januari 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.
Tosa, 26 Januari 2023 Pendaftar,
(SARJAN ABAS)
SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sarjan Abas
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : TIDORE, 01-08-1995/27 Tahun Pekerjaan/Jabatan : -
Alamat : JL. FRANS KAISEPO, TOMADOU, RT 006/RW002 KEL. TOSA, KEC. TIDORE TIMUR
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kota Tidore Kepulauan:
10. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
11. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
12. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
13. sehat secara jasmani dan rohani;
14. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
15. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
16. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
17. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
18. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa Tosa, Kecamatan Tidore Timur, KPU Kota Tidore Kepulauan.
Tosa, 26 Januari 2023 Yang membuat
pernyataan,
(SARJAN ABAS)
