FORMULIR 1.A
PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI
SELEKSI PENERIMAAN CALON TARUNA DAN TARUNI (SIPENCATAR) POLA PEMBIBITAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
No KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Alamat sesuai KTP/KK : Perguruan Tinggi yang dipilih
:
Program Studi :
No Hp :
Email :
dengan persetujuan Orang Tua atau Wali, Saya berminat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni (SIPENCATAR) Kementerian Perhubungan Tahun 2024 dan bersedia mematuhi ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
A. PERSYARATAN PENDAFTARAN
Saya menyatakan telah memenuhi kriteria dan melengkapi persyaratan sesuai ketentuan sebagaimana tertuang dalam Pengumuman Nomor PG-BPSDMP 1 Tahun 2024 Tentang Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan Pada Perguruan Tinggi di Lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2024/2025.
B. KETENTUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
Saya bersedia menjalani pemeriksaan Kesehatan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan fisik secara menyeluruh termasuk pengambilan urine dan darah untuk pemeriksaan HbsAg, BUN, Kreatinin, Pemeriksaan Narkoba, HlV, Tes Kehamilan (untuk perempuan) serta pemeriksaan EKG, Audiometri dan Foto Thorax;
2. Bersedia mengisi Persetujuan Pemeriksaan Kesehatan dan menceritakan segala riwayat penyakit yang diderita, kecelakaan yang pernah dialami, cacat bawaan serta adanya kelainan fisik menetap;
3. Tidak sedang menjalani perawatan/pengobatan dan atau mengonsumsi obat-obatan yang rutin atau dalam jangka waktu panjang;
4. Bersedia menerima hasil pemeriksaan kesehatan sesuai STATUS PRESENT (kondisi kesehatan pada saat pemeriksaan kesehatan dilakukan);
5. Hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan tidak dapat dipertentangkan/dibandingkan dengan hasil pemeriksaan dari Rumah Sakit/Dokter lainnya;
(Tanda Tangan Peserta)
6. Bersedia dikeluarkan dari pendidikan apabila memberikan keterangan yang keliru terkait kesehatan yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain (termasuk keterangan tinggi badan yang tidak sesuai dengan persyaratan);
7. Bersedia untuk melepas Kawat Gigi jika diterima sebagai Taruna/Taruni;
8. Bersedia merapihkan rambut selama mengikuti seleksi serta tidak memakai minyak rambut/foam/gel selama Tes Kesehatan guna memudahkan proses pemeriksaan;
9. Menyetujui bahwa berkas hasil pemeriksaan kesehatan tetap disimpan dan menjadi hak Panitia SIPENCATAR.
C. KETENTUAN KETAJAMAN PENGLIHATAN DAN BUTA WARNA
Saya menyatakan memenuhi persyaratan ketajaman penglihatan dan buta warna sebagai berikut:
1. Ketajaman penglihatan normal;
2. Tidak menggunakan alat bantu ketajaman penglihatan dan buta warna;
3. Tidak memiliki kelainan BUTA WARNA baik parsial maupun total.
D. KETENTUAN KHUSUS FORMASI ORANG ASLI PAPUA (OAP)
Saya benar Orang Asli Papua (OAP) dan bersedia melampirkan Surat Keterangan Orang Asli Papua yang dikeluarkan oleh Dewan Adat/Kepala Kampung/Lurah/Kepala Suku/Kepala Distrik di Provinsi Papua/Papua Barat/Papua Tengah/Papua Selatan/Papua Pegunungan/Papua Barat Daya;
E. KETENTUAN PEMBIAYAAN
Saya menyatakan bersedia membayar biaya seleksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Bersedia membayar biaya pendaftaran SIPENCATAR sesuai dengan Perguruan Tinggi yang dipilih;
2. Bersedia membayar biaya TES SIPENCATAR (Seleksi Kompetensi Dasar, Tes Kesehatan, Tes Kesamaptaan, Psikotes dan Wawancara) sesuai dengan TITIK LOKASI TES yang dipilih;
3. Segala biaya yang sudah dibayarkan oleh peserta TIDAK DAPAT dikembalikan.
F. KETENTUAN ADMINISTRASI
Saya menyatakan bersedia memenuhi ketentuan administrasi sebagai berikut:
1. Bersedia mengisi/memberikan surat elektronik/e-mail dan nomor telepon yang masih aktif dan valid untuk sarana penyampaian informasi proses seleksi. Adanya keterlambatan informasi yang diterima oleh peserta diakibatkan kesalahan penulisan alamat e-mail dan nomor telepon yang tidak aktif, mutlak menjadi tanggung jawab peserta;
2. Kesalahan dan/atau kelalaian dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung jawab peserta;
3. Peserta yang tidak hadir dan/atau tidak mampu mengikuti tahapan seleksi dengan alasan apapun pada waktu dan tempat yang ditetapkan, maka dinyatakan gugur.
G. KETENTUAN LAINNYA
Apabila Saya diterima menjadi Taruna/Taruni di Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan, maka Saya menyatakan:
1. Bersedia menjaga Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan sebagai ruang belajar bersama yang aman dari segala bentuk kekerasan;
2. Tidak melakukan segala bentuk tindakan yang melanggar nilai kesusilaan antara lain penghinaan, fitnah, dan perilaku yang mengarah pada kekerasan seksual;
3. Tidak melakukan segala bentuk tindak kekerasan baik melalui verbal maupun nonverbal yang melukai fisik maupun psikis, termasuk perundungan, diskriminasi, pemaksaan, dan bentuk-bentuk kekerasan lainnya;
4. Tidak menggunakan, mengedarkan, dan menjual hal-hal yang berkaitan dengan narkotika dan obat-obatan terlarang lainnya serta minuman keras;
5. Bersedia untuk menaati segala peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan serta bersedia untuk diberhentikan dengan TIDAK HORMAT apabila melanggar peraturan tersebut;
6. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen, memberikan keterangan jawaban yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran dan ketentuan-ketentuan dalam Seleksi tanpa mengajukan keberatan/tuntutan;
7. Bersedia membayar biaya penunjang akademik dan biaya permakanan apabila dinyatakan lulus sesuai dengan ketentuan dan perundangan yang berlaku;
8. Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila dikemudian hari mengundurkan diri atau dikeluarkan dengan tidak hormat oleh Perguruan Tinggi;
9. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Kelulusan Calon Taruna/Taruni adalah prestasi peserta sendiri. Jika ada pihak-pihak yang menjanjikan kelulusan dengan motif apapun, maka hal tersebut merupakan tindakan penipuan kepada para peserta. Keluarga dan pihak lain dilarang memberikan sesuatu dalam bentuk apapun sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan terkait pelaksanaan seleksi. Apabila diketahui maka akan diproses sesuai dengan hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya.
Keputusan Panitia Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai dokumen persyaratan SIPENCATAR Tahun 2024.
………, tanggal ………….
Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan Materai Rp.10.000,-
(Tanda Tangan Peserta)
(Nama Lengkap) No KTP
(Nama Lengkap) No KTP/NIK KK
