PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN PANDAWAN
SD NEGERI 1 MAHANG SUNGAI HANYAR
NSS : 101150602006 NIS : 1 06 02 006 NPSN : 30302401 ---
Jln. Mahang Sungai Hanyar Kecamatan Pandawan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Kalimantan Selatan 71352
Pendaftaran / Formulir :
Nomor :
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2024/2025
1. Nama Siswa : ……….
2. Jenis Kelamin : ……….
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……….
4. Agama : ……….
5. Anak Ke : ……….
6. Status dalam Keluarga : ……….
7. Alamat Siswa : ……….
8. Diterima di sekolah ini,
a. Di kelas : ……….
b. Pada tanggal : ……….
9. Sekolah Asal : ……….
10. Nama Orang Tua,
a. Ayah : ……….
b. Ibu : ……….
11. Alamat Orang Tua : ……….
12. Pekerjaan Orang Tua,
a. Ayah : ……….
b. Ibu : ……….
13. Pendidikan Terakhir Orang Tua,
a. Ayah : ……….
b. Ibu : ……….
14. Nama Wali : ……….
15. Alamat Wali : ……….
16. No HP Orang Tua / Wali : ……….
17. Nomor STTB : ……….
18. Tgl,Bln,Tahun keluar : ……….
Mahang Sungai Hanyar,………..
Orang Tua / Wali,
( ---) Catatan:
1.Bagi 10 Orang Siswa Pendaftar Gelombang Pertama Akan Mendapatkan sbb:
− 1 (Satu) Stel baju Seragam Sekolah
− Perlengkapan Alat Tulis Sekolah (Buku,Pensil)
2. Membawa Fotocopy : KTP Orang Tua (Ayah&Ibu), Akta Kelahiran Anak, Kartu Keluarga dan Ijazah Tk(masing” 1 Lembar) 3. Foto 3x4 (3 Lembar)
4. Kartu KKS/PKH/KPS/KIP *jika ada.
5. Map Merah untuk Perempuan dan Map Hijau untuk Laki-laki
