FORMAT PENGKAJIAN ANAK DI RUANG RAWAT ANAK

(1)

FORMAT PENGKAJIAN ANAK DI RUANG RAWAT ANAK Nama Mahasiswa : Fitroh Hanifah

Tgl/tempat Praktik : 11-12-2023 – 22-12-2023/Ruang Mawar Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2023

IDENTITAS DATA

Nama pasien : An. KAM Usia : 1 thn 8 bln Nama Ayah/Ibu : Ny. N/Tn. A Pekerjaan Ayah : Koki

Pekerjaan Ibu : IRT

Tanggal dirawat : 19/12/2023 Diagnosis medis : GEA DRS Tindakan Operasi : -

Alamat : Jl. Raya Centex, RT 07/02, Ciracas Agama : Islam

Suku Bangsa : Betawi Pendidikan Ayah : SMA Pendidikan Ibu : SMK

KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan pasien muntah dan BAB cair ≥5x/hari sejak hari Minggu (±3 hari SMRS), demam naik turun, sudah dibawa berobat ke klinik namun belum ada perubahan karena setiap minum obat pasien muntah. BAB cair tidak ada ampas, muntah berisi cairan dan makanan.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Prenatal : Selama masa kehamilan tidak ada keluhan signifikan yang dirasakan, namun karena usia ibu >40 tahun, maka disarankan melakukan persalinan dengan cara operasi sectio caesarea.

Intranatal : Operasi sectio caesarea berjalan lancar, ditemukan ketuban hanya sedikit dan kondisi bayi ikterik

Postnatal : Dilakukan perawatan intensif dan diberikan fototerapi untuk mengatasi hiperbilirubin pada bayi

RIWAYAT PENYAKIT

Penyakit waktu kecil : Kejang demam Pernah dirawat di RS : RSUD Pasar Rebo Obat-obatan yg digunakan : Tidak ada

Tindakan (operasi) : Tidak ada

Alergi : Tidak ada

Kecelakaan : Tidak pernah

Imunisasi : Lengkap

(2)

RIWAYAT KELUARGA (Disertai Genogram)

RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh : Ibu kandung

2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik

3. Hubungan dengan teman sebaya : Sering bermain dengan teman sebaya di sekitar rumah

4. Pembawaan secara umum : Pasien suka mendengarkan musik atau menonton video dari hp, pasien aktif dan tidak mudah takut dengan orang baru disekitarnya, pasien suka mengoceh walaupun kata-katanya belum terdengar jelas.

5. Lingkungan rumah (safety issues) : Lingkuran rumah ramah dengan anak dan ter- dapat beberapa teman sebaya dengan pasien RIWAYAT KEBUTUHAN SEHARI-HARI

Nutrisi (Makan/Minum) Sebelum sakit

Makanan yang disukai/tidak disukai : Anak menyukai ikan lele, nugget ayam, pudding, buah-buahan dan timun. Anak tidak memiliki makanan yang tidak ia sukai

Sulit makan (✓) tidak ( ) ya, jika ya jelaskan

Kebiasaan saat makan : Menonton video lagu anak-anak dari hp atau menonton televisi Saat sakit

Status nutrisi/diet : BB anak 8,9kg (BB sebelum sakit 10kg), Tinggi badan 83cm Status cairan : Pasien minum ASI sekitar ±4 jam sekali setiap harinya Eliminasi (BAB/BAK)

Sebelum sakit : BAB dan BAK tidak ada keluhan

Saat sakit : BAB cair ±5x sejak 2 hari SMRS. BAB cair ±2-3 kali saat di RS Pola Istirahat/Tidur

Sebelum sakit

Ritual/kebiasaan sebelum tidur : Menonton video sambil minum ASI Saat sakit : Minum ASI

(3)

Pola Aktivitas/Bermain

Sebelum sakit : Pasien sering bermain dengan teman sebaya di sekitar rumah Saat sakit : Pasien bermain dengan ibu atau ayahnya, menonton video anak-

anak di hp atau mendengarkan lagu anak-anak Personal Hygiene

Sebelum sakit : Pasien dimandikan 1-2x/hari

Saat sakit : Pasien hanya dilap dan digantikan baju saja PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

TB/BB (persentile) : 83cm/8,9kg Lingkar kepala : 47cm

Mata : Tidak tampak anemis, tidak tampak ikterik, bentuk simetris

Hidung : Normal

Mulut : Normal

Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran, bentuk simetris

Tengkuk : Normal

Dada : Simetris, tidak tampak adanya kelainan Jantung : s1s2 reguler

Paru-paru : Suara napas vesikuler Perut : Supel, biding usus +

Punggung : Tidak tampak adanya kelainan, bentuk simetris Genitalia : Tidak tampak adanya kelainan, bersih

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <3 detik Kulit : Integritas kulit baik

Tanda vital : TD: 121/80 mmHg, HR: 149x/mnt, RR: 24x/mnt, S: 36,2^oC, SpO2: 100%

PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN

Kemandirian dan bergaul Pasien tidak mudah takut dengan orang baru yang ada di sekitarnya, dan pasien suka bermain dengan teman sebaya disekitar rumahnya.

Motorik halus Perkembangan motorik halus pasien sudah sesuai dengan usianya. Ia mampu meraih dan memegang mainan yang diberikan.

Kognitif dan bahasa Anak mampu memanggil orang tuanya dengan sebutan “mama”

dan “yah” (ayah). Pasien paham bila namanya dipanggil, pasien mampu memahami beberapa kata mudah dan bisa terhibur dengan mendengarkan lagu anak-anak.

Motorik kasar Pasien mampu berjalan dengan satu tangan yang dituntun, berguling, tengkurap, dan berusaha berdiri sendiri.

Kesimpulan Perkembangan pertumbuhan pasien sudah sesuai dengan usianya.

Dampak Hospitalisasi Pasien menjadi sedikit waspada dengan orang di sekitarnya, mudah takut bila terlalu banyak orang disekitarnya yang belum ia kenal, namun pasien mampu menjadi lebih tenang bila telah dibujuk dengan mainan atau diajak berbicara atau membicarakan hal yang ia sukai.

DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Hasil laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Hematrokrit 34% (Low) 35-43%

Natrium 128 mmol/L (Low) 135-147 mmol/L

(4)

2. Hasil rontgen : Tidak ada

3. Data tambahan : Haluaran urin 400cc Input Cairan

Infus = 900cc/24 jam

= 900 ÷ 4 (hitungan per 6 jam)

= 225 cc/6jam

Air metabolisme = 8cc × 8,9kg ÷ 4 (hitungan per 6 jam)

= 17,8cc/6 jam

ASI = 550cc/24 jam ÷ 4 (hitungan per 6 jam)

= 137,5cc/6 jam

Total Input = 225cc + 17,8cc + 137,5cc = 380,3cc/ 6 jam Output Cairan

Urin = 400cc

IWL = (30-1) cc × 8,5 kg ÷ 4 (hitungan per 6 jam)

= 64,525cc/6 jam

Total Output = 400cc + 64,525cc = 464,525cc/6 jam Balance Cairan

Balance cairan = Input – Output

= 380,3cc – 464,525cc

= –84,225 cc/6 jam

Grafik Berat Badan Menurut Panjang Badan Anak Laki-laki PB: 83cm; BB: 8,9kg; Hasil pengukuran: (terlampir)

PENGOBATAN

Oral : Zinc tab 1x20mg, Paracetamol tab 3x90mg k/p Injeksi (IM, IV, SC) : Ranitidine 2x10mg IV, Paracetamol 3x90mg IV k/p

Lain-lain : NaCl 0,9% 900cc/24 jam, selanjutnya diganti dengan KA-EN 1B 900cc/24 jam

(5)

ANALISIS DATA

Tgl/Jam DATA MASALAH

20 Des 2023 13.00

DS:

- Ibu pasien mengatakan pasien BAB cair ±5x SMRS

- Ibu pasien mengatakan pasien muntah ±5x SMRS

- Ibu pasien mengatakan pasien muntah setiap makan atau minum walapun anaknya mau makan dan minum

DO:

- KU: sedang, Kesadaran: CM - Pasien tampak haus

- Mata tampak agak cekung - TTV: TD: 121/80mmHg, HR:

149x/mnt, RR: 24x/mnt, S: 36,2^oC, SpO2: 100%

- Hasil lab: Ht: 34%; N Balance cairan: -84,225cc/6 jam

- Terapi yang didapatkan pasien:

• IVFD NaCl 0,9% 900cc/24 jam, selanjutnya KA-EN 1B 900cc/24 jam

• Ranitidine 2x10mg IV

• Paracetamol 3x90mg IV k/p

• Paracetamol tab 3x90mg k/p

• Zinc Tab 1x20mg - atrium: 128g/dL

- Input cairan (infus, ASI, air metabolisme) 380,3cc/6 jam - Output cairan (urin, IWL)

464,525cc/6 jam

- Balance cairan: -84,225cc/6 jam

Diare berhubungan dengan malabsorpsi

20 Des 2023 13.00

DS:

DO:

Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

(6)

- Hasil lab: Ht: 34%; Natrium:

128g/dL

464,525cc/6 jam

- Balance cairan: -84,225cc/6 jam - Terapi yang didapatkan pasien:

• Zinc Tab 1x20mg 20 Des

2023 13.00

DS:

- Ibu pasien mengatakan pasien muntah setiap makan atau minum walapun anaknya mau makan atau minum

- Ibu pasien mengatakan sebelum sakit BB: 10kg; PB: 83cm DO:

- KU: Baik, Kesadaran: CM - BB: 8,9kg; PB: 83cm - Pasien tampak haus - Mata tampak agak cekung - TTV: TD: 121/80mmHg, HR:

128g/dL

464,525cc/6 jam

Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan dd

nausea

(7)

• Zinc Tab 1x20mg

PRIORITAS MASALAH

1. Diare berhubungan dengan malabsorpsi

2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan dd nausea

(8)

Lampiran 6

FORM RENCANA KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 20/12/2023 Nama Pasien : An. KAM Alamat Rumah : Jl. Raya Centex, RT 07 RW 02,

Nama MHS : Fitroh Hanifah Umur : 1 thn 8 bln Ciracas, Jaktim

Ruang Praktik : Mawar Jenis Kelamin : Laki-laki Nama Ayah/Ibu : Tn. A/Ny. N

Nama Dokter : dr. Fatimatuzzahro, Sp.A No. Rekam Medis : 2023-942416 Telp. yg dihubungi : 081319369898 Diagnosis Medis : GEA DRS

No Dx. Keperawatan

(DS dan DO) Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Keperawatan Rasional Tindakan 1 Diare berhubungan dengan

malabsorpsi DS:

DO:

149x/mnt, RR: 24x/mnt, S:

36,2^oC, SpO2: 100%

Tupan

Diare teratasi Tupen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan keseimbangan carian meningkat

KH

1. Asupan cairan meningkat 2. Kelembaban membran mukosa

meningkat

3. Asupan makanan meningkat 4. Dehidrasi menurun

5. Tekanan darah meningkat 6. Denyut nadi radial membaik 7. Membran mukosa membaik 8. Mata cekung membaik 9. Berat badan membaik

Intervensi utama: Manajemen diare

Observasi

- Identifikasi penyebab diare (mis.

malabsorpsi)

- Identifikasi riwayat pemberian makanan

- Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja - Monitor tanda dan gejala

hipovolemia (mis. takikardia, mukosa mulut kering, BB menurun)

- Monitor iritasi dan dan ulserasi kulit di daerah perianal

- Monitor jumlah pengeluaran diare

- Monitor keamanan penyiapan makanan

- Untuk mengetahui penyebab diare

- Untuk mengetahui apakah ada makanan yg menyebabkan diare - Untuk mengetahui feses saat

diare

- Untuk mengetahui perubahan TTV

- Untuk mengetahui adanya iritasi akibat BAB berulang

- Untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar

- Untuk mengetahui makanan yg dikonsumsi bersih

- Untuk membantu mengganti cairan yang hilang

- Untuk mengetahui bakteri yang menyebabkan diare

- Untuk membantu memenuhi kebutuhan nutrisi

(9)

128g/dL

464,525cc/6 jam

• Zinc Tab 1x20mg

Terapeutik

- Berikan cairan intravena (mis.

ringer asetat, ringer laktat), Jika perlu

- Ambil sampel feses untuk kultur, Jika perlu

Edukasi

- Anjurkan makan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap - Anjurkan melanjutkan

pemberian ASI Kolaborasi

- Pemberian obat pengeras feses (mis. zinc)

- Untuk membantu mengurangi diare

2 Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

DS:

DO:

- KU: sedang, Kesadaran: CM

Tupan

Hipovolemia teratasi Tupen

Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan status cairan membaik KH

1. Perasaan lemah menurun 2. Keluhan haus menurun 3. Frekuensi nadi membaik 4. Tekanan nadi membaik 5. Membran mukosa membaik

Intervensi utama: Manajemen hipovolemia

Observasi

- Periksa tanda dan gejala

hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, membran mukosa kering, hematokrit meningkat, haus, lemah)

- Monitor intake dan output cairan Terapeutik

- Berikan asupan cairan oral

- Untuk mengetahui perubahan TTV

- Untuk mengetahui balance cairan

- Untuk membantu memenuhi kebutuhan cairan

- Untuk membantu mengganti cairan yang hilang

(10)

- Pasien tampak haus - Mata tampak agak cekung - TTV: TD: 121/80mmHg, HR:

36,2^oC, SpO2: 100%

128g/dL

464,525cc/6 jam

• Zinc Tab 1x20mg

6. Kadar Ht membaik 7. Berat badan membaik 8. Intake cairan membaik

Edukasi

- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

Kolaborasi

- Pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)

3 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan dd nausea

DS:

- Ibu pasien mengatakan pasien muntah setiap makan atau

Tupan

Defisit nutrisi teratasi Tupen

Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan status nutrisi membaik KH

1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat

Intervensi utama: Promosi berat badan

Observasi

- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang - Monitor adanya mual dan

muntah

- Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari - Monitor berat badan

- Untuk mengetahui perkembangan nutrisi

- Untuk mengetahui penyebab BB menurun

- Untuk memastikan kebutuhan kalori sesuai

- Untuk mengetahui perubahan berat badan

- Untuk membantu menambah napsu makan

(11)

minum walapun anaknya mau makan atau minum

- Ibu pasien mengatakan sebelum sakit BB: 10kg; PB: 83cm DO:

- KU: Baik, Kesadaran: CM - BB: 8,9kg; PB: 83cm

- TTV: TD: 121/80mmHg, HR:

36,2^oC, SpO2: 100%

128g/dL

464,525cc/6 jam

• Zinc Tab 1x20mg

2. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat

3. Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman

meningkat

4. Penyiapan dan penyimpana minuman yang aman meningkat

5. Sikap terhadap

makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan meningkat

6. Diare menurun 7. Berat badan membaik 8. Indeks masa tubuh (IMT)

membaik

9. Frekuensi makan membaik 10. Napsu makan membaik 11. Membran Mukosa membaik

Terapeutik

- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis.

makan dengan tekstur halus, makanan yang diblender, total perenteral nutrition sesuai indikasi)

- Hidangkan makanan secara menarik

- Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk peningkatan yang dicapai

Edukasi

- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau

- Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan

- Untuk meningkatkan minat pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

- Untuk membantu memberi pemahaman terkait kebutuhan nutrisi seimbang

(12)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS Universitas Binawan KEPERAWATAN ANAK

CATATAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 20/12/2023 Nama Pasien : An. K

Nama Mhs : Fitroh Hanifah Umur : 1 thn 8 bln

Ruang Praktik : Mawar Jenis Kelamin : Laki-laki Nama Dokter : dr. Fatimatuzzahro, Sp.A No. Rekam Medis : 2023-942416

1. Diare b.d. malabsoprsi (Dx. No. 1 )

Tgl/Jam Implementasi

Evaluasi (SOAP)

(Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil)

20/12/23 13.30

12.00 09.00

12.00

09.15 09.15 12.00 12.00

- Identifikasi penyebab diare (mis.

malabsorpsi)

- Identifikasi riwayat pemberian makanan

- Identifikasi gejala invaginasi (mis.

tangisan keras, kepucatan pada bayi) - Monitor warna, volume, frekuensi,

dan konsistensi tinja - Monitor tanda dan gejala

hipovolemia (mis. takikardia, mukosa mulut kering, BB menurun) - Monitor iritasi dan dan ulserasi kulit

di daerah perianal

- Monitor jumlah pengeluaran diare - Monitor keamanan penyiapan

makanan

- Berikan cairan intravena (KA-EN 1B 900cc/24 jam)

- Ambil sampel feses untuk kultur, Jika perlu

- Anjurkan makan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap - Anjurkan melanjutkan pemberian

ASI

- Pemberian obat pengeras feses (Zinc 1x20mg)

S:

- Ibu pasien mengatakan hari ini anaknya BAB cair ±2x

- Ibu pasien mengatakan setiap habis makan pasien muntah

O:

- Asupan cairan meningkat - Asupan makanan meningkat - Tekanan darah meningkat - Denyut nadi radial membaik - Mata cekung membaik A: Diare

P: Manajemen diare

(13)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS Universitas Binawan KEPERAWATAN ANAK

CATATAN KEPERAWATAN

2. Hipovolemia b.d. kehilangan cairan aktif (Dx. No. 2 )

Tgl/Jam Implementasi

Evaluasi (SOAP)

20/12/23 09.00

12.00 09.00

- Periksa tanda dan gejala

hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, membran mukosa kering, hematokrit meningkat, haus, lemah) - Monitor intake dan output cairan - Berikan asupan cairan oral - Anjurkan memperbanyak asupan

cairan oral

- Pemberian cairan IV isotonis (mis.

NaCl, RL)

S:

- Ibu pasien mengatakan hari ini anaknya BAB cair ±2x

O:

- Perasaan lemah menurun - Keluhan haus menurun - Frekuensi nadi membaik - Tekanan nadi membaik - Membran mukosa membaik - Kadar Ht membaik

- Berat badan membaik - Intake cairan membaik A: Hipovolemia

P: Manajemen hipovolemia

(14)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS Universitas Binawan KEPERAWATAN ANAK

CATATAN KEPERAWATAN

3. Defisit nutrisi b.d. ketidakmampuan menelan makanan (Dx. No. 3 )

Tgl/Jam Implementasi

Evaluasi (SOAP)

20/12/23 13.30 09.00

13.30

- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang

- Monitor adanya mual dan muntah - Monitor jumlah kalori yang

dikonsumsi sehari-hari - Monitor berat badan

- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. makan dengan tekstur halus, makanan yang diblender, total perenteral nutrition sesuai indikasi)

- Hidangkan makanan secara menarik - Berikan pujian pada pasien atau

keluarga untuk peningkatan yang dicapai

- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau - Jelaskan peningkatan asupan kalori

yang dibutuhkan

S:

- Ibu pasien mengatakan anaknya hanya bisa minum ASI untuk sementara ini

O:

- Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat

- Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman meningkat - Penyiapan dan penyimpana

minuman yang aman meningkat - Sikap terhadap makanan/minuman

sesuai dengan tujuan kesehatan meningkat

- Diare menurun

- Frekuensi makan membaik - Napsu makan membaik A: Defisit nutrisi

P: Promosi berat badan