FORMAT SURAT KETERANGAN 2022

(1)

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

TERAKREDITASI ‘’ A ‘’

1008/BANSM-PROV.SUMSEL/TU/XII/2018

Jl.Marga Pemuka Bangsa Raja No.1001 Gumawang Belitang telp.0735 450106 Kode Pos .32382 NPSN 10603301 Website: www.sman1belitang.sch.id Email:[email protected]

SURAT KETERANGAN

Nomor : 420/ 358 /Disdik.SS/SMA.1/09/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : PRIOYITNO, S.Pd.MM.

NIP : 19650223 198903 1 006

Pangkat Golongan : Pembina Tk.I, IV/b

Jabatan : Kepala SMAN 1 Belitang Kab. OKU Timur Dengan ini menerangkan :

N a m a : Drs. Khory

NIP : 196509091992031010

Pangkat Golongan : Penata Tk.I, III/d Tempat Tgl. Lahir : Palembang, 09-09-1965

Jabatan : Guru SMAN. 1 Belitang

Nama tersebut diatas adalah benar Pegawai Negeri Sipil Tenaga Pendidik/Guru di SMA Negeri 1 Belitang, dan gaji yang bersangkutan tidak memiliki potongan kredit bank dan atau yang lainnya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Belitang, 26 September 2022

Kepala Sekolah,

PRIOYITNO, S.Pd.MM.

NIP 19650223 198903 1 006

(2)

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Belitang Kabupaten OKU Timur merekomendasikan bahwa:

Nama Siswa : PUTIK RASTIYANTI

Nomor Induk : 12178

Tempat, Tanggal Lahir : OKU Timur, 11 Oktober 2004 Kelas XII, Program : IPA

Prestasi Akademik : masuk 10 besar di kelasnya atau nilai rata-rata mata pelajaran Matematika, Fisika, Kimia, dan Bahasa Inggris > 7,25 untuk skala 10 atau 2,9 untuk skala 4.

Mata Pelajaran

Nilai Smt 1

Nilai Smt 2

Nilai Smt 3

Nilai Smt 4

Nilai Smt 5

Nilai Rata- Rata

Matematika 84 87 88 89 93 88,2

Ilmu Fisika 84 85 82 86 82 83,8

Ilmu Kimia 81 84 84 85 90 84,8

Bahasa Inggris 83 85 84 86 90 85,6

Alamat Sekolah :Jl. MP Bangsa Raja, No. 1001, Gumawang, Kec. Belitang, Kab.

OKU Timur, Prov. Sumatera-Selatan, Kode Pos:32382, Telp. (0735)450106

dipandang mampu untuk dapat menyelesaikan Program Sarjana Terapan pada Politeknik Teknologi Nuklir Indonesia.

Piagam Penghargaan/Sertifikat yang dimiliki:

No. Nama Piagam/Sertifikat yang Dimiliki Instansi Penerbit Sertifikat/Piagam 1. Kegiatan Perkemahan Gebyar Lomba

PERGALAKSI III Se- Sumsel

kepala Dinas Pendidikan Prov.Sumatera Selatan

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi persyaratan masuk sebagai calon mahasiswa baru Jalur Reguler Politeknik Teknologi Nuklir Indonesia tahun akademik 2022/2023.

Belitang, 12 Maret 2022

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

(3)

NIP : 19650223 198903 1 006

Jabatan : Kepala SMAN 1 Belitang Kab. OKU Timur Dengan ini merekomendasikan :

N a m a : TRIA SEPRINA

NIS/ NISN : 12240 / 0043179968

Tempat Tgl. Lahir : OKU TIMUR, 27 September 2004

Kelas : XII IPA 6

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa di SMA Negeri 1 Belitang dan siswa tersebut direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru pada POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG.

Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Belitang, 07 Februari 2022

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

SURAT REKOMENDASI

(4)

NIP : 19650223 198903 1 006

NIS/ NISN : 12240 / 0043179968

Kelas : XII IPA 6

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa di SMA Negeri 1 Belitang dan siswa tersebut direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru pada POLTEKKES KEMENKES TANJUNG KARANG.

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

SURAT REKOMENDASI

(5)

NIP : 19650223 198903 1 006

N a m a : ERISKA SHALSABILLA

NIS/ NISN : 12031 / 0040991194

Tempat Tgl. Lahir : OKU TIMUR, 26 Juli 2004

Kelas : XII IPA 6

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa di SMA Negeri 1 Belitang dan siswa tersebut direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru pada POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG.

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

SURAT REKOMENDASI

(6)

NIP : 19650223 198903 1 006

N a m a : SHERLINDA

NIS/ NISN : 0033625119

Tempat Tgl. Lahir : OKU TIMUR, 21 Januari 2003

Kelas : XII IPA 6

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa kelas XII di SMA Negeri 1 Belitang dan siswa tersebut direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru pada Sekolah Kedinasan IPDN..

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

SURAT REKOMENDASI

(7)

NIP : 19650223 198903 1 006

N a m a : SHERLINDA

NIS/ NISN : 0033625119

Tempat Tgl. Lahir : OKU TIMUR, 21 Januari 2003

Kelas : XII IPA 6

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa kelas XII di SMA Negeri 1 Belitang dan siswa tersebut direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan POLRI.

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

SURAT KETERANGAN

(8)

NIP : 19650223 198903 1 006

N a m a : DYAN SYAFI’I

NISN : 0035733977

Tempat Tgl. Lahir : OKU Selatan, 26 Oktober 2003

Kelas : XII IPA 3

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa di SMA Negeri 1 Belitang dan sepanjang pengamatan kami siswa yang bersangkutan berkelakuan BAIK.

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

SURAT KETERANGAN

(9)

NIP : 19650223 198903 1 006

Jabatan : Kepala SMAN 1 Belitang Kab. OKU Timur Dengan ini menerangkan bahwa :

NIS/ NISN : 12240 / 0043179968

Kelas : XII IPA 6

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa dan sedang duduk di kelas XII di SMA Negeri 1 Belitang dan siswa tersebut direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru prodi D.IV. Teknologi Laboratorium Medik pada POLTEKKES KEMENKES TANJUNG KARANG.

Demikian Surat KETERANGAN ini kami buat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

SURAT KETERANGAN

(10)

NIP : 19650223 198903 1 006

NIS/ NISN : 12240 / 0043179968

Kelas : XII IPA 6

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa dan sedang duduk di kelas XII di SMA Negeri 1 Belitang dan siswa tersebut direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru prodi D.IV. Teknologi Laboratorium Medik pada POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG.

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

SURAT KETERANGAN

(11)

NIP : 19650223 198903 1 006

N a m a : AQUILLA TRI HAPSARI RAMADHANI

NISN : 0040990934

Tempat Tgl. Lahir : Belitang, 25 Oktober 2004

Kelas : XII IPA 6

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa dan sedang duduk di kelas XII di SMA Negeri 1 Belitang dan siswa tersebut direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru prodi S.1. Teknologi Laboratorium Medik pada POLTEKKES TANJUNG KARANG.

.

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

(12)

SURAT KETERANGAN

NIP : 19650223 198903 1 006

N a m a : AQUILLA TRI HAPSARI RAMADHANI

NISN : 0040990934

Tempat Tgl. Lahir : Belitang, 25 Oktober 2004

Kelas : XII IPA 6

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa dan sedang duduk di kelas XII di SMA Negeri 1 Belitang dan siswa tersebut direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru prodi S.1. Keperawatan pada POLTEKKES TANJUNG KARANG.

.

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

SURAT KETERANGAN

(13)

NIP : 19650223 198903 1 006

N a m a : FIRYAL AULIA RAIS

NIS/ NISN : 12050 / 0040990875 Tempat Tgl. Lahir : Garut, 07 April 2004

Kelas : XII IPA

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa dan sedang duduk di kelas XII di SMA Negeri 1 Belitang dan siswa tersebut direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Prodi D.IV. Sanitasi Lingkungan pada POLTEKKES KEMENKES BANDUNG.

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

(14)

SURAT KETERANGAN

NIP : 19650223 198903 1 006

N a m a : DYAN SYAFI’I

NISN : 0035733977

Tempat Tgl. Lahir : OKU Selatan, 26 Oktober 2003

Kelas : XII IPA 3

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa di SMA Negeri 1 Belitang dan sepanjang pengamatan kami siswa yang bersangkutan berkelakuan BAIK.

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

(15)

SURAT REKOMENDASI PESTASI AKADEMIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : PRIOYITNO, S.Pd.,MM.

NIP : 19650223 198903 1 006

Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I, IV/b

Jabatan : Kepala Sekolah

Instansi : SMA Negeri 1 Belitang Kab. OKU Timur Dengan ini menerangkan,

Nama : ADELLITA

Tempat / Tanggal Lahir : Baturaja, 04 Mei 2004

NISN : 0040354459

Kelas / Jurusan : XII / IPA 4 Akreditasi Sekolah : A

Menerangkan bahwa siswa yang bersangkutan adalah benar siswa dari SMA Negeri 1 Belitang dan bersedia tidak mengundurkan diri jika lulus pada seleksi ini.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan mendaftar Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2022/2023 Jalur PMDP – Prestasi Akademik

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

(16)

SURAT REKOMENDASI PESTASI AKADEMIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : PRIOYITNO, S.Pd.,MM.

NIP : 19650223 198903 1 006

Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I, IV/b

Jabatan : Kepala Sekolah

Instansi : SMA Negeri 1 Belitang Kab. OKU Timur Dengan ini menerangkan,

Nama : WAYAN ALDO MARTINDO

Tempat / Tanggal Lahir : OKU Timur, 29 Maret 2004

NISN : 11890

Kelas / Jurusan : XII / IPA 3 Akreditasi Sekolah : A

Menerangkan bahwa siswa yang bersangkutan adalah benar siswa dari SMA Negeri 1 Belitang dan bersedia tidak mengundurkan diri jika lulus pada seleksi ini.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan mendaftar Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2022/2023 Jalur PMDP – Prestasi Akademik

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

(17)

SURAT KETERANGAN

NIP : 19650223 198903 1 006

N a m a : ANGGITA WULANDARI

NIS : 11948

Tempat Tgl. Lahir : OKU Timur, 19 Desember 2004

Kelas : XII IPA

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa dan sedang duduk di kelas XII di SMA Negeri 1 Belitang dan siswa tersebut direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru prodi D.3 ANALISIS KESEHATAN pada POLTEKKES TANJUNG KARANG.

.

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

(18)

SURAT KETERANGAN

NIP : 19650223 198903 1 006

N a m a : FIDIA RESI MEILIA

NIS : 12048

Tempat Tgl. Lahir : OKU Timur, 06 Mei 2004

Kelas : XII IPA

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa dan sedang duduk di kelas XII di SMA Negeri 1 Belitang dan siswa tersebut direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru prodi D.3 KEPERAWATAN GIGI pada POLTEKKES TANJUNG KARANG.

.

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

(19)

SURAT KETERANGAN

NIP : 19650223 198903 1 006

N a m a : JANE’S HOLANDA

NIS : 0041439637

Tempat Tgl. Lahir : OKU Timur, 05 Januari 2004

Kelas : XII IPA 3

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa dan sedang duduk di kelas XII di SMA Negeri 1 Belitang dan siswa tersebut direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru prodi D.3 TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS pada POLTEKKES TANJUNG KARANG.

.

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

(20)

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BELITANG

SURAT KETERANGAN

NIP : 19650223 198903 1 006

N a m a : NABILLA RIZKI NUR AFIFAH

NIS/ NISN : 11779 / 0028015142

Tempat Tgl. Lahir : Sidogede, 16 Desember 2002

Kelas : XII IPA

Nama tersebut diatas adalah benar aktif sebagai siswa di SMA Negeri 1 Belitang, telah mengikuti Ujian dan LULUS Tahun Pelajaran 2020/2021 dengan ijazah No. DN-11/M-SMA/K13/0017228 tertanggal 4 Mei 2021. Dan sekolah kami tidak mengeluarkan SKHU.

Kepala Sekolah,

NIP 19650223 198903 1 006

(21)

(22)