PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO
Jalan Kom Yos Sudarso No. 42 Putussibau 78711 Surat Elektronik: [email protected] FORMULIR AUDIT KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Pelaksanaan Audit :
Ruangan :
NO Standar/ Kriteria Lengkap Tidak lengkap Keterangan 1. Pengkajian Keperawatan
a. Identifikasi pasien
b. Alasan masuk rumah sakit c. Riwayat kesehatan
d. Pengkajian fisik e. Data psikologis
f. Data sosial dan ekonomi g. Data spiritual
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan terkait dengan masalah PES (diagnosa tunggal)
3. Tujuan
a. Rumusan tujuan fokus pada pasien
b. Isi tujuan adalah perubahan kondisi kemampuan pasien yang di harapkan
4. Tindakan keperawatan
a. Apakah ada nama perawat dan tanda tangan
b. Tindakan keperawatan
berhubungan dengan diagnosa keperawatan
5. Evaluasi
a. S (Subjektif) b. O (Objektif) c. A (Assesment) d. P (Plan)
e. Ada revisi rencana sesuai
dengan respon pasien
Mengetahui, PJ Ruangan
(………)
Putussibau,….. ……….
Ketua Komite Sub Mutu Keperawatan
(………..)