FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENSI RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN
RUANGAN : IBS
NOMOR :
TANGGAL :
NO NAMA OBAT JUMLAH
STOK OBAT
JUMLAH PEMAKAIAN
TANGGAL EXP.
DATE
TINDAK LANJUT
1 Sulfas Atropin 5
2 Ephineprine inj 5
3 Dexamethason inj 2
4 Lidocain 2 % 2
5 Ephedrin / Vasodrin 2
6 Naloxon inj 1
7 Amiodaron inj 2
8 Asam tranexsamat /
Plasminex 2
9 Aminophilin inj 2
10 Furosemid inj 2
11 Nabic / meylon 2
12 RL 2
13 Sanbe Hess 2
14 Iv catheter 2
15 Bloodset 1
16 Mayo hitam Mayo kuning Mayo merah Mayo putih Mayo hijau
1 1 1 1 1 17 Suction Catheter 10 1 18 Suction Catheter 12 1 19 Suction Catheter 8 1
20 ETT NO 2,5 1
21 ETT NO 3,5 1
22 ETT NO 7 1
23 ETT NO 5,5 1
24 ETT NO 6 1
25 ETT NO 6,5 1
26 ETT NO 5 1
27 Spuit 1 CC 1
28 Spuit 3 CC 1
29 Spuit 5 CC 1
30 Spuit 10 CC 1
31 Spuit 20 CC 1
32 Spuit 50 CC 1
33 Surflo 16 1
34 Surflo 18 1
35 Surflo 20 1
36 Surflo 22 1
37 Surflo 24 1
38 Mandrin/stilet 1
39 Sungkup muka No 1 1
40 Sungkup muka No 2 1
41 Sungkup muka No 3 1
42 Sungkup muka No 4 1
Mengetahui, Tuban,...
Kepala Ruang IBS Petugas Farmasi
(...) (...)
