FORMULIR PEMANTAUAN PADA BALITA OLEH TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK)

FORMULIR PEMANTAUAN PADA BALITA OLEH TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) Nama Tim TPK (Diisi nama ketua) :

Nomor HP TPK :

Provinsi :

Kabupaten :

Kecamatan / Desa :

NO VARIABEL PENDAMPINGAN

Pendampingan 1 Pendampingan 2 Pendampingan 3

TANGGAL PENDAMPINGAN A Biodata Ibu

1 Nama Lengkap

2 NIK

3 Usia (Tahun)

4 No.HP

5 Penggunaan KB (Ya/Tidak)

6 Jika Ya, Sebutkan Metode Kontrsepsi yang digunakan : (MOP , MOW , IUD , Implant , Suntik , Pil , Kondom , atau Lainnya)

7 Akses Air Minum yang layak

8 Buang Air Besar ditempat yang layak

B Biodata Balita 1 Nik Anak 2 Nama Balita 3 Jenis Kelamin 4 Tanggal Lahir Balita 5 Urutan Anak Ke

6 Tanggal Lahir Anak Sebelumnya

7 BB dan PB Balita (saat ini)

C Data Balita Saat Lahir

1 Berat Badan (Isi dalam Gram) 2 Panjang Badan

3 Usia Kehamilan pada saat ibu bersalin 3 ASI Ekslusif sampai umur 6 bulan

D Data Dukung Lainnya

1 Kehadiran Posyandu Bulan ini (Ya/tidak) 2 Memberikan Penyuluhan KIE (Ya/Tidak)

3 Pemberian Fasilitasi Rujukan saat ini (Ya/Tidak)

4 Memfasilitasi Bantuan Sosial , bila belum mendapatkan fasilitasi Bansos (Ya/Tidak)

5 Tanggal Kunjungan Berikutnya 6 Catatan TPK