KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM JURUSAN MATEMATIKA
Jl. Veteran, Malang 65145, Jawa Timur, Indonesia, Telp-fax: +62-341-571142 http://matematika.ub.ac.id , e-mail: [email protected]
FORMULIR PENGAJUAN KEGIATAN SETARA PKL
Nama : ……….
NIM : ……….
Program Studi : ……….
No HP/WA (Email) : ……….
Surat ditujukan kepada : ……….
Instansi/Perusahaan : ……….
Alamat : ……….
Kegiatan Setara : ……….
(di isi jika melaksanakan kegiatan setara lainnya)
Periode Kegiatan : ……….
Menyetujui Malang, ………..
Dosen Penasihat Akademik
……… (………)
NIP. ……….. NIM. ………
Mengetahui,
Ketua Program Studi Sarjana Matematika
Dr. Dra. Wuryansari Muharini Kusumawinahyu, M.Si.
NIP. 196607281993032000
Note : Formulir diserahkan ke Jurusan Matematika setelah di tandatangai Ketua Program Studi
