PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI
Jl. Ir. H. Djuanda No.35, Jakarta 10120, Telepon +6221-50928484, Faksimili +6221-3856826 Email : [email protected], Website : ppid.ppatk.go.id
FORMAT FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
(RANGKAP DUA)
FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Keterangan :
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
** Pilih salah satu dengan memberi tanda (√)
Nama : ………
Alamat : ………
………
Pekerjaan : ………
Nomor Telepon/E-mail : ………
Rincian Informasi yang DIbutuhkan
(tambahkan kertas bila perlu)
: ………
………
………
Cara Memperoleh : 1. Melihat/membaca/mendengarkan 2. Mendapatkan salinan informasi Cara Mendapatkan Salinan
Informasi
: 1. Mengambil 2. Kuri
3. Po 4. Faksimi 5. E-
(tempat) Petugas Pelayanan Informasi
(Penerima
(………..) Nama dan Tanda Tangan
Pemohon
(………..) Nama dan Tanda Tangan