Formulir Permohonan Paten

P00201609156*-* 2911212016 ^'10:35 27**-PRASETYA*** 450,000 00*** 106.-*29/1 212010

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAKASASI MANUSIA R.I.

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir Permohonan Paten

6f ry&

Tanggal pengaj Nomor permoh

Dengan iniserya/karni

(71) Narna, Alamat')

Warga Negara Telepon Email NPWP

LPPM

Universitas LamPung.

Jl.

Soemantri Brodjonegoro No. ^1, Gedong Meneng, Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung ³⁵¹⁴⁵ Indonesia

(07

2l)

⁷ 0517 3, 701609 ext. ¹³⁸

lppm@kpa.unila.ac.id ;

haki@kpa.unila'ac'id

men gaj ukan Permohonan

Paten/P#

yang merupakan Permohonan ^Paten InternasionaYPCT ^dengan

nomor

^:

(74) #i/tidak

^melalui

*)

^Konsultan

KI

Nama Badan

Hukum ')

Alamat Badan

Hukum

²⁾ Nama Konsultan

KI

Alamat2)

Nomor Konsultan

KI

TeleponlFax Email

(54)

denganjudul

invensi

^:

IMOBILISASIENZIMGLUKOAMILASEBEBASPADA AN0RGANIKSILIKAMESaSTRUCTUREDCELLULAR

SECARAADSORPSI

Permohonan paten ini merupakan pecahan/ ^Perubahan daripermohonan Paten nomor ^:

EET+E

.$ffiffi.,,

Lilif;ru

/

I

Diisi

oleh petugas

(72)

Narna dan keu arganegaraan para inventor ^:

N a,ma.. r.. D r,.la.ni Agustlan,.S...T'..M, SE,.

Aia*ail..tt,.iutan.ja.mjL.G,a.rs.Ku.rtrir.Nq..l..G..edu.ns.Mene.ns.Rajab.a.Ea..Band.ar. [-.amp.u.ns.3-5.1-L5

Ema

il

^{. r . js ni,agu sti a.n @.e n} g.'.unil.a,a-q, id

Warga Negara: Indonesia

N a. me . I ., D r..l=i [i.s .Her.mid.a,. S,T,,. ^!{l-'.Sc-'

aiamatt..;i..S.uten lamiLAans.Ku.rir.Ne.,l-G..eduns.M.enens.Raj.ab.asa..Ba.nd.ar.l-amp.uns.3-5-l'4-5

E ma

il

^{. l . . [i] is.} he-r:mid.a-@eng,.u ni] a.a.q'Ld Warga Negara: Indonesia

(30)

Permohonan paten

ini

diajukan dengan/tidak ^dengan hak prioritas

r;

Negara

:

^Tgl. Penerimaan permohonan

*)

Nomor prioritas

Bersama ini ^saya larnpirkan

5)

_:

1 (satu)

rangkap

^:

]

surat kuasa

X ]

surat pengalihan hak ^atas penemuan

X ]

^surat pernyataan kepemilikan invensi oleh ^inventor.

I

^bukti penunjukan negara tujuan (DOIEO)

]

^{dokumen prioritas dan} terjemahannya

]

dokumen permohonan paten Internasional/PCT

I

sertifikat penyimpanan jasad renik ^dan terjemahannya

I

^{dokumen lain}

(sebutkan)

^:

dan 1 (satu) rangkap invensi ^yang terdiri dari ^:

I uraian 13

^halaman

I klaim 8

^buah

I

^abstrak

I sambar 5

^buah

Ix Ix Ix lx

tl tl I] tl tl tl tl tl

Saya/kami usulkan, gambar nomor ..-... 1...-...- dapat menyertai abstrak pada saat dilakukan pengumuman atas permohonan paten (UU

No.

13 Tahun 2016)

t l.l

tl

/ "r"-iliian

permohonan paten

ini

saya&ami ajukan

|

,"tk

^{dapat diproses} lebih lanjut

:"t.')

$BE

rsli'i

fia 9p-

?,- lzvtw' '

@nns"

2) 3)

4) s) 6)

Keterangan ^:

l)

Jika lebih dari satu orang maka cukup satu saja yang dicantumkan dalam formulir

ini

sedangkan lainnya harap ditulis ^pada lampiran tambahan.

Adalah alamat kedinasan/surat-menyurat.

Jika.Konsultan Paten yang ditunjuk bekerja pada Badan Hukum tertentu yang bergerak dibidang konsultan paten maka sebutkan nama Badan Hukum yang bersangkutan.

Jika lebih dari ruang yang disediakan agar ditulis ^pada lampiran tambahan.

Berilah tanda silang pada jenis dokumen yang saudara lampirkan.

Jika permohonan paten diajukan oleh :

- Lebih dari satu orang, maka setiap orang ditunjuk oleh kelompok/group

- Konsultan Paten maka berhak menandatangani adalah konsultan yang terdaftar di Kantor Paten.

*)

Coret yang tidak sesuai.

Form No.00I/P/KU2016

:))

HK|.3.106351/2016***09 Permohonan Pemeriksaan Substantif Paten*** 2911212016

1 0.37 18...PRAS ETYA*** 2, 000, 000, 00*** ¹ 59-.. 29 I 121201 6T erkait d en g a n :

P00201609'156r*

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir Permintaan

?F1

ri

/yl,

..$7'

W

Pemeriksaan Substantif Paten

Dengan ini saya / kami ^r)

(71)

Nama

Alamat

²⁾

Warga Negara Email

Telepon

NPWP

(ika

ada)

yang telah mengajukan permintaan paten Sendiri/melalui Konsultan Paten

(74)

Nama Konsultan Paten Nomor Konsultan Paten Email

Telepon dengan:

(65)

^Nomor permintaan Paten

(45)

Tanggalpenerimaan permintaan paten

(54)

Judul Itvensi

LPPM

Universitas Lampung

Jl.

Soemantri Brodjonegoro No. ^1, Gedong Meneng, Rajabasa,

Bandar

Lampung, Lampung ³⁵¹⁴⁵ Indonesia

lppm@kpa.unila.ac.id ; haki@kpa.unila.ac.id : (0721) 7 05173, 7 01609 ext. ¹³⁸

:

:

Imobilisasi enzim glukoamilase bebas pada

penya n gga a n o rgan ik silika m e s o str u ct u r e d c e I lu I a

r

foum

I]

tl

tl

t t I

mengajukan permintaan pemeriksaan substantif untuk permintaan paten tersebut diatas.

Bersama ini, sayalkami sampaikan :

t I

^Biaya pemeriksaan subtantif paten sebesar Rp. 2'000.000'- ( Dua Juta Rupiah )

t I

Biaya ktaim yang belum

dibayar

^buah @ Rp. ^{... . '} Sejumlah Rp...

(...

^... ...".. ....)

t ]

Kekurangan-kekurangan lainyangrincianringkasnyatersebutdalam lampiran formulir ini,

tl tl tl

,6,

ffi

Diisi oleh petugas

Tangffi

BEI

fi

gIa

I 98703 1 003