Fungsi Konsuler – KBRI Ottawa Lembar ke-1 dari total 3 lembar Formulir ini bisa diisi secara langsung di komputer.
Jika ingin mengisi dengan tinta, gunakan HURUF CETAK dan TINTA HITAM
1. PERMOHONAN
Saya ingin mengajukan (pilih salah satu):
A Permohonan Baru:
A1
o
Paspor 48 Halaman A2o
Paspor 24 Halaman A3o
SPLPB Permohonan Penggantian dengan Alasan:
B1
o
Habis Berlaku B2o
Halaman Penuh B3o
Hilang B4o
Rusak B5o
Lain-lainC Permohonan Perubahan:
C1
o
Nama C2o
Alamat Tempat Tinggal C3o
Pencantuman Alamat C4o
Lain-lainNama Belakang / Keluarga (Family name)
Tinggi
Kartu identitas yang digunakan (pilih salah satu) Nomor Kartu Identitas
Tanggal Dikeluarkan
Tanggal Bulan Tahun
1
o
KTP 2o
Kartu Keluarga3
o
Lain-lain (sebutkan) Tempat DikeluarkanBerlaku S/D
Tanggal Bulan Tahun
Alamat Tempat Tinggal di Kanada
Alamat Tempat Tinggal di Indonesia
Nomor dan Nama Jalan Apt./Unit Nama Jalan dan Nomor
Kota Propinsi Kode Pos Kota Propinsi Kode Pos
Kode area Kode area
Nomor Telepon di Kanada Nomor Telepon di Indonesia
Pencantuman alamat di paspor (Lihat keterangan di sebelah kanan)
o
Saya ingin mencantumkan alamat saya di pasporPekerjaan Alamat Kantor (Bagi mahasiswa/pelajar, diisi dengan alamat perguruan tinggi/sekolah)
Kode area Alamat Email
Nomor Telepon Kantor
Status Sipil
1
o
Kawin 2o
Tidak Kawin 3o
Cerai Mati 4o
Cerai HidupFungsi Konsuler – KBRI Ottawa Lembar ke-2 dari total 3 lembar F-002-2009-Ind
3. DATA KELUARGA
Nama Ibu Kewarganegaraan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Bulan Tahun
Nama Ayah Kewarganegaraan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Bulan Tahun
Alamat Orang Tua Nomor Telepon Orang Tua
Kode area
Nama Suami/Istri Kewarganegaraan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Bulan Tahun
Alamat Suami/Istri Nomor Telepon Suami/Istri
Kode area
4. BILA TERJADI PERMASALAHAN HARAP HUBUNGI:
Di Kanada
Di Indonesia
Nama Lengkap Nama Lengkap
Nomor dan Nama Jalan Apt./Unit Nama Jalan dan Nomor
Kota Propinsi Kode Pos Kota Propinsi Kode Pos
Kode area Kode area
Nomor Telepon Nomor Telepon
Kode area Kode area
Nomor Seluler Nomor Seluler
5. DIISI UNTUK PERMOHONAN PERUBAHAN
Nama Alamat Tempat Tinggal
Nomor dan Nama Jalan Apt./Unit
Kode area Kota Propinsi Kode Pos
Fungsi Konsuler – KBRI Ottawa Lembar ke-3 dari total 3 lembar F-002-2009-Ind
6. PERNYATAAN
Seluruh keterangan dan data yang saya nyatakan dalam formulir ini adalah sah dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Ingat untuk menyertakan:
• Bukti status keberadaan di Kanada.
• Fotokopi akta kelahiran (bagi permohonan baru) atau identitas pendukung lainnya.
• Pasfoto terbaru ukuran 4x6 dengan latar belakang putih sebanyak 2 (dua) lembar. Disarankan untuk menggunakan kertas mengkilat (glossy). • Surat Perjalanan Republik Indonesia yang lama jika ada.
Tanda Tangan Pemohon
Tempelkan pas foto ukuran paspor terbaru pemohon di
tempat ini
Tanggal Ditandatangani
Tanggal Bulan Tahun
DIISI OLEH PETUGAS
Nomor Registrasi Catatan:
-
Nomor PERDIM 14
