FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI CLUSTER AHLI PENGENDALIAN KEHILANGAN AIR
Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/ Lembaga :
Jurusan/Program :
Strata
(Untuk S1 keatas)
: Tahun lulus :
c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
d. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen :
RPL
Pencapaian Proses pembelajaran
RCC
Sertifikasi
Lainnya: ………
Skema sertifikasi :
Unit/klaster/okupasi/KKNI*: AHLI PENGENDALIAN KEHILANGAN AIR
Kontek asesmen :
TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*
Acuan pembanding :
Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP: AIR MINUM INDONESIA
TUK :
*) Coret yang tidak sesuai
__________________, _______ _______________________
20___
__________________________
PEMOHON
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI – AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)
FR-APL-01 AHLI PENGENDALIAN KEHILANGAN AIR 2 / 5 Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan berupa sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
No Kode Unit Judul Unit Keterangan
(Standar Khusus/SKKNI)
1
F45.225.52.14.IV.01.08 Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3),
Pengendalian Lingkungan Kerja dan Mutu
SKKNI KEP.325/MEN/
IX/2009
2
F45.225.52.14.IV.02.08 Melaksanakan dan Mengorganisasi Aktivitas Sesuai Jadual Pelaksanaan
3
F45.225.52.14.IV.03.08 Merencanakan dan Mengkoordinasi Survei Lapangan
4
F45.225.52.14.IV.04.08 Menghitung Besaran Neraca Air
5
F45.225.52.14.IV.05.08 Menentukan Metode Pengendalian Kehilangan Air Berdasarkan Analisis Neraca Air
6
F45.225.52.14.IV.06.08 Membuat Distrik Meter Area (DMA) Sistem Jaringan Pipa Distribusi
7
F45.225.52.14.IV.07.08 Melaksanakan Pemantauan pada Distrik Meter Area
8
F45.225.52.14.IV.08.08 Merencanakan Penurunan Tingkat Kehilangan Air
9
F45.225.52.14.IV.09.08 Membuat Laporan Penanggulangan Kehilangan Air
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta Contreng pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti **) yang anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendi- dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *)
Kesesuaian bukti **) (diisi oleh
asesor)
Asesmen Lanjut ***)
(diisi oleh asesor) C V S A L TL
Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), Pengendalian
Lingkungan Kerja dan Mutu
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendi- dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *)
Kesesuaian bukti **) (diisi oleh
asesor)
Asesmen Lanjut ***)
(diisi oleh asesor) C V S A L TL
Melaksanakan dan Mengorganisasi Aktivitas Sesuai Jadual Pelaksanaan
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Merencanakan dan Mengkoordinasi Survei Lapangan
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Menghitung Besaran Neraca Air
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI – AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)
FR-APL-01 AHLI PENGENDALIAN KEHILANGAN AIR 4 / 5 Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendi-
dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *)
Kesesuaian bukti **) (diisi oleh
asesor)
Asesmen Lanjut ***)
(diisi oleh asesor) C V S A L TL
Menentukan Metode Pengendalian Kehilangan Air Berdasarkan Analisis Neraca Air
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Membuat Distrik Meter Area (DMA) Sistem Jaringan Pipa Distribusi
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Melaksanakan Pemantauan pada Distrik Meter Area
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendi- dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *)
Kesesuaian bukti **) (diisi oleh
asesor)
Asesmen Lanjut ***)
(diisi oleh asesor) C V S A L TL
Merencanakan Penurunan Tingkat Kehilangan Air
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Membuat Laporan Penanggulangan Kehilangan Air
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Rekomendasi :
ASESMEN DILANJUTKAN
ASESMEN TIDAK DILANJUTKAN
PEMOHON Nama
Tanda tangan / Tanggal
Catatan : ASESOR
Nama No. Reg.
Tanda tangan
/ Tanggal
