FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI CLUSTER OPERATOR BANGUNAN PENANGKAP MATA AIR
Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/ Lembaga :
Jurusan/Program :
Strata
(Untuk S1 keatas)
: Tahun lulus :
c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
d. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen :
RPL
Pencapaian Proses pembelajaran
RCC
Sertifikasi
Lainnya: ………
Skema sertifikasi :
Unit/klaster/okupasi/KKNI*: OPERATOR BANGUNAN PENANGKAP MATA AIR
Kontek asesmen :
TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*
Acuan pembanding :
Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP: AIR MINUM INDONESIA
TUK :
*) Coret yang tidak sesuai
__________________, _______ _______________________
20___
__________________________
PEMOHON
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI – AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)
FR-APL-01 OPERATOR BANGUNAN PENANGKAP MATA AIR 2 / 5 Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan berupa sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
No Kode Unit Judul Unit Keterangan (Standar
Khusus/SKKNI)
1 PAM.MO01.001.01 Menerapkan proses pengolahan air minum
Standar Khusus BNSP KEP
102/BNSP/VI/2010
2 PAM.MO01.002.01 Menerapkan prinsip kuantitas-kualitas dan kontinuitas
3 PAM.MO01.003.01 Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja
4 PAM.MO02.009.01 Mengoperasikan dan memelihara bangunan penangkap
mata air
5 PAM.MO02.010.01 Mengoperasikan dan memelihara meter induk
6 PAM.MO02.015.01 Mencari dan memperbaiki kebocoran pipa
7 PAM.MO02.016.01 Memeriksa, memelihara dan memperbaiki katup-katup
udara, meter dan alat-alat perlengkapan lainnya
8 PAM.MO02.019.01 Mengoperasikan dan memelihara peralatan mesin/pompa
distribusi
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta Contreng pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti **) yang anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendi- dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *)
Kesesuaian bukti **) (diisi oleh
asesor)
Asesmen Lanjut ***)
(diisi oleh asesor) C V S A L TL
Menerapkan proses pengolahan air minum
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendi- dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *)
Kesesuaian bukti **) (diisi oleh
asesor)
Asesmen Lanjut ***)
(diisi oleh asesor) C V S A L TL
Menerapkan prinsip kuantitas-kualitas dan kontinuitas
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Mengoperasikan dan memelihara bangun- an penangkap mata air
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI – AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)
FR-APL-01 OPERATOR BANGUNAN PENANGKAP MATA AIR 4 / 5 Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendi-
dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *)
Kesesuaian bukti **) (diisi oleh
asesor)
Asesmen Lanjut ***)
(diisi oleh asesor) C V S A L TL
Mengoperasikan dan memelihara meter induk
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Mencari dan memperbaiki kebocoran pipa
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Memeriksa, meme- lihara dan memper- baiki katup-katup udara, meter dan alat-alat perlengkap- an lainnya
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendi- dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *)
Kesesuaian bukti **) (diisi oleh
asesor)
Asesmen Lanjut ***)
(diisi oleh asesor) C V S A L TL
Mengoperasikan dan memelihara pera- latan mesin/pompa distribusi
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,
keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan
mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk
jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai
pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau
klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang
dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang,
kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Rekomendasi :
ASESMEN DILANJUTKAN
ASESMEN TIDAK DILANJUTKAN
PEMOHON
Nama Tanda tangan / Tanggal
Catatan : ASESOR
Nama No. Reg.
Tanda tangan
/ Tanggal
