FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

(1)

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

ALAT BERAT INDONESIA FORM APL-01 1

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap

: [onshow.nama_asesi]

Tempat / tgl. lahir

: [onshow.tempat_lahir_asesi] / [onshow.tanggal_lahir_asesi]

Jenis kelamin

:

[onshow.jenis_kelamin_asesi]

Kebangsaan

: [onshow.

kebangsaan

_asesi]

Alamat rumah

: [onshow.alamat_tinggal]

Kode pos :

No. Telepon/E-mail

:

Rumah :

Kantor :

HP : [onshow.nomor_telepon_selular_asesi]

E-mail : [onshow.email_asesi_aktif]

Pendidikan Terakhir

:

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/

Perusahaan

: [onshow.instansi_asesi]

Jabatan

: [onshow.jabatan_pekerjaan_asesi]

Alamat

: [onshow.alamat_kantor_asesi_terdaftar]

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail

:

Telp :

Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai

kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,

pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi

(KKNI/Okupasi/Klaster)

Judul

:

Okupasi Ahli Madya Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Konstruksi

Nomor

:

SS-AHLIK3K-IAB-002-2020

Tujuan Asesmen

_:

_

_Sertifikasi



Sertifikasi Ulang



Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)



Rekognisi Pembelajaran Lampau

(2)

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

No.

Kode Unit

Judul Unit

Jenis Standar (Standar

Khusus/Standar

Internasional/SKKNI)

1. S.941200.019.01

Menganalisis Penerapan Peraturan

Perundang-undangan yang terkait dengan K3

Konstruksi

SKKNI

2. S.941200.020.01

Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja

SKKNI

3. S.941200.021.01

Menyusun Rencana K3 Konstruksi

SKKNI

4. S.941200.022.01

Menyusun Program Pelatihan K3

SKKNI

5. S.941200.023.01

Menyusun Rencana Tanggap Darurat

SKKNI

6. S.941200.024.01

Menyusun Kriteria Evaluasi Penerapan

K3Konstruksi

SKKNI

7. S.941200.025.01

Melakukan Evaluasi Sasaran dan Program K3

SKKNI

8. S.941200.026.01

Melakukan Audit Internal SMK3

SKKNI

9. S.941200.027.01

Melakukan Evaluasi Hasil Inspeksi K3

diLapangan

SKKNI

10. S.941200.028.01

Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja

SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

No.

Bukti Persyaratan Dasar*

Ada

Tidak

Ada

Memenuhi

Syarat

Tidak

Memenuhi

Syarat

1.

Pendidikan S1/D4/sederajat, atau pendidikan selanjutnya

1.1 1.2

Copy sertifikat pelatihan Ahli Madya K3 Konstruksi

Dokumen pengalaman pekerjaan Ahli Madya K3 Konstruksi minimal

S1 Dua tahun. D4 Tiga Tahun. 2.

Pendidikan D3/sederajat

2.1 2.2

Copy sertifikat pelatihan Ahli Madya K3 Konstruksi

Dokumen pengalaman pekerjaan Ahli Madya K3 Konstruksi minimal

5 (Lima) tahun

(3)

Rekomendasi (diisi oleh LSP):

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:

**Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi**

* coret yang tidak sesuai

Pemohon/ Kandidat :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan :

Admin LSP :

Nama

No. Reg

Tanda tangan/

Tanggal

(4)

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI ALAT BERAT INDONESIA FORM APL‐02 1

FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

Skema Sertifikasi (KKNI/Okupasi/Klaster)

Judul : Okupasi Ahli Madya Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Konstruksi Nomor : SS‐AHLIK3K‐IAB‐002‐2020

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:  Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri  Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.  Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda melakukan tugas‐tugas ini.

Unit

Kompetensi:

S.941200.019.01 Menganalisis Penerapan Peraturan Perundang‐undangan yang terkait dengan K3 Konstruksi

Dapatkah Saya … ?

K

BK Bukti

1. Elemen: Membuat format analisis penerapan peraturan perundang‐undangan yang terkait dengan K3 Konstruksi  Kriteria Unjuk Kerja: 1.1 Menetapkan format analisis penerapan peraturan perundang‐undangan terkait K3 konstruksi. 1.2 Menggumpulkan laporan penerapan perundangundangan dan Peraturan K3. 1.3 Mengisi format analisis penerapan Peraturan teknis K3.

☐

2. Elemen: Menganalisis hasil penerapan peraturan perundang‐ undangan K3 Konstruksi dan peraturan teknis serta standar terkait  Kriteria Unjuk Kerja: 2.1 Mengidentifikasi Ketidak sesuaian penerapan peraturan perundang‐undangan K3 Konstruksi dan peraturan teknis serta standar terkait. 2.2 Merangkum hasil analisis penerapan peraturan perundang‐ undangan K3 Konstruksi dan peraturan teknis serta standar terkait.

☐

3. Elemen: Melaporkan hasil analisis penerapan peraturan perundang‐undangan K3 Konstruksi  Kriteria Unjuk Kerja: 3.1 Menyampaikan laporan hasil analisis penerapan peraturan perundang‐undangan K3 Konstruksi. 3.2 Menyampaikan usulan perbaikan terhadap penerapan perbaikan. 3.3 Menyimpan dokumentasi hasil analisis penerapan peraturan perundang‐undangan K3.

☐ ☐

Unit Kompetensi: S.941200.020.01 Melakukan Komunikasi K3 di Tempat Kerja Dapatkah Saya … ? K BK Bukti 1. Elemen: Menetapkan tata cara dan materi komunikasi di tempat kerja  Kriteria Unjuk Kerja:

☐

(5)

1.1 Menetapkan jadwal komunikasi periodik internal dan eksternal. 1.2 Menetapkan jenis‐jenis informasi K3 yang terkait. 1.3 Menetapkan metode komunikasi internal dan eksternal. 2. Elemen: Melakukan komunikasi K3 dengan mitra kerja dan eksternal termasuk Konsultan K3  Kriteria Unjuk Kerja: 2.1 Menetapkan program Kerja komunikasi eksternal K3 konstruksi antara mitra kerja. 2.2 Melaksanakan pertemuan/rapat K3 sesuai jadwal. 2.3 Mengevaluasi masukan tentang penerapan komunikasi K3.

☐

3. Elemen: Membuat Laporan hasil komunikasi K3  Kriteria Unjuk Kerja: 3.1 Merangkum hasil pertemuan/rapat K3 dan evaluasi. 3.2 Menyusun rangkuman hasil pertemuan untuk laporan. 3.3 Mendekumentasikan rangkuman hasil pertemuan.

☐

Unit Kompetensi: S.941200.021.01 Menyusun Rencana K3 Konstruksi Dapatkah Saya … ? K BK Bukti 1. Elemen: Menyiapkan data pendukung bahan rancangan rencana K3  Kriteria Unjuk Kerja: 1.1 Menidentifikasi data dan informasi pendukung bahan rancangan rencana K3 Konstruksi. 1.2 Menyusun data dan informasi bahan rancangan rencana K3 Konstruksi. 1.3 Mendekumentasikan data dan informasi bahan rancangan rencana K3 yang telah disusun.

☐

2. Elemen: Menyusun rancangan rencana K3  Kriteria Unjuk Kerja: 2.1 Mengidentifikasi tingkat risiko pekerjaan konstruksi. 2.2 Mengidentifikasi detail pengendalian operasional diantaranya yang mencakup: keselamatan kerja, kesehatan kerja, ligkungan dan persyaratan keamanan sesuai dengan bidang kerjanya sebagai isi dari pada rencana K3. 2.3 Mendekumentasikan saran dan masukan penanganan risiko dari para pihak terkait pelaksanaan pekerjaan konstruksi. 2.4 Menganalisis data dan informasi tingkat risiko dan pengendaliannya. 2.5 Menyusun rancangan Rencana K3 Konstruksi berdasarkan saran, masukan dan data serta informasi risiko dan pengendaliannya yang telah dianalisis.

☐

3. Elemen: Menetapkan rencana K3  Kriteria Unjuk Kerja: 3.1 Meninjau ulang rancangan rencana K3 Konstruksi. 3.2 Menetapkan Rencana K3.

☐

4. Elemen: Menyerahkan dokumen Rencana K3 kepada pihak pengguna  Kriteria Unjuk Kerja: 4.1 Mendistribusikan dokumen Rencana K3 yang sah. 4.2 Mengendalikan perbaikan setiap perubahan dokumen Rencana K3 sesuai prosedur.

☐ ☐

(6)

Unit Kompetensi: S.941000.022.01 Membuat Program Pelatihan K3 Dapatkah Saya … ? K BK Bukti 1. Elemen: Menyusun jenis pelatihan K3 yang sesuai dengan jenis pekerjaan  Kriteria Unjuk Kerja: 1.1 Mengidentifikasi jenis pekerjaan konstruksi sesuai kontrak kerja yang membutuhkan pelatihan K3. 1.2 Menginventarisir jenis pelatihan K3 yang pernah diikuti oleh pekerja dan petugas K3. 1.3 Menentukan jenis pelatihan K3 yang harus dilaksanakan.

☐

2. Elemen: Menetapkan program pelatihan K3  Kriteria Unjuk Kerja: 2.1 Menetapkan kelompok pekerja berdasarkan jenis pelatihan. 2.2 Menentukan lembaga/unit kerja penyelenggara pelatihan K3 2.3 Menyusun rencana Biaya berdasarkan jenis pelatihan K3 2.4 Menyusun jadwal pelaksanaan program pelatihan K3 berdasarkan rencana kerja

☐

Unit Kompetensi: S.941200.023.01 Menyusun Rencana Tanggap Darurat Dapatkah Saya … ? K BK Bukti 1. Elemen: Mempersiapkan Prosedur Rencana Tanggap Darurat di tempat kerja  Kriteria Unjuk Kerja: 1.1 Menetapkan definisi dan tipe Keadaan Darurat serta Tanggap Darurat. 1.2 Mengidentifikasi potensi kondisi berbahaya di tempat kerja 1.3 Menginterpretasikan risiko potensi berbahaya. 1.4 Menyusun prosedur Rencana Tanggap Darurat. 1.5 Menyediakan Gugus kerja (Tim Tanggap Darurat) dan peralatan tanggap darurat serta perlengkapan lainnya.

☐

2. Elemen: Memastikan ketersediaan sarana Tanggap Darurat  Kriteria Unjuk Kerja: 2.1 Membuat skenario simulasi Tanggap Darurat. 2.2 Membuat prosedur ”Table Top Training” simulasi Tanggap Darurat. 2.3 Memeriksa kesiapannya peralatan tanggap darurat serta perlengkapan lain yang akan dipakai. 2.4 Menyiapkan peralatan penyelamatan, transportasi dan prosedur evakuasi. 2.5 Menentukan sarana komunikasi untuk simulasi Tanggap Darurat.

☐

Unit Kompetensi: S.941200.024. 01 Menyusun Kriteria Evaluasi Penerapan SMK3 Konstruksi Dapatkah Saya … ? K BK Bukti 1. Elemen: Membuat indicator evaluasi  Kriteria Unjuk Kerja: 1.1 Menyusun daftar indikator. 1.2 Menjelaskan daftar indicator.

☐

2. Elemen: Menentukan bahan kriteria evaluasi  Kriteria Unjuk Kerja: 2.1 Merangkum referensi kriteria evaluasi.

☐

(7)

2.2 Membuat kriteria evaluasi. 2.3 Mendekumentasikan bahan kriteria evaluasi. Unit Kompetensi: S.941200.025.01 Melakukan Evaluasi Sasaran dan Program K3 Dapatkah Saya … ? K BK Bukti 1. Elemen: Menyiapkan bahan evaluasi sasaran dan program K3  Kriteria Unjuk Kerja: 1.1 Mengidentifikasi sasaran dan program K3 terkini. 1.2 Membuat daftar simak untuk melakukan evaluasi.

☐

2. Elemen: Menganalisis pencapaian sasaran dan program K3  Kriteria Unjuk Kerja: 2.1 Menilai pencapaian Sasaran dan program K3, sesuai dengan kriteria yang ditetapkan. 2.2 Menyusun hasil penilaian sasaran dan program K3. 2.3 Mendistribusikan dokumen hasil penilaian sasaran dan program K3 kepada pihak terkait untuk dikaji ulang.

☐

Unit Kompetensi: S.941200.026.01 Melakukan Audit Internal SMK3 Dapatkah Saya … ? K BK Bukti 1. Elemen: Mempersiapkan kegiatan audit Internal SMK3  Kriteria Unjuk Kerja: 1.1 Membuat rencana audit internal SMK3. 1.2 Menyiapkan dokumen kerja audit. 1.3 Menentukan Tim Audit Internal SMK3. 1.4 Menyampaikan informasi kegiatan audit Internal SMK3 kepada auditee.

☐

2. Elemen: Melakukan pemeriksaan dokumen SMK3  Kriteria Unjuk Kerja: 2.1 Memverifikasi dokumen‐dokumen audit SMK3 di kantor dan lapangan. 2.2 Menyimpulkan temuan audit. 2.3 Membuat kesimpulan audit.

☐

3. Elemen: Membuat penyelesaian audit SMK3  Kriteria Unjuk Kerja: 3.1 Menyusun laporan audit internal SMK3. 3.2 Menginformasikan hasil audit internal SMK3 kepada pihak terkait.

☐

4. Elemen: Melakukan verifikasi tindak lanjut Audit  Kriteria Unjuk Kerja: 4.1 Memeriksa tindakan perbaikan dan pencegahan kesesuaiannya terhadap temuan audit 4.2 Menginformasikan hasil tindakan perbaikan dan pencegahan 4.3 Menyusun dokumen penyelesaian tindak lanjut audit internal SMK3.

☐

Unit Kompetensi: S.941200.027.01 Melakukan Evaluasi Hasil Inspeksi K3 di Lapangan Dapatkah Saya … ? K BK Bukti 1. Elemen: Menganalisis data hasil inpeksi  Kriteria Unjuk Kerja: 1.1 Menyiapkan pedoman praktis kerja selamat sebagai standar rujukan perbandingan.

☐

(8)

1.2 Mengumpulkan daftar simak hasil inspeksi K3 dan dokumen lainnya. 1.3 Membandingkan semua data hasil inspeksi dengan standar rujukan. 1.4 Mengklasifikasikan Catatan uraian temuan hasil inspeksi K3 sesuai dengan kriteria temuan. 2. Elemen: Menilai hasil inspeksi  Kriteria Unjuk Kerja: 2.1 Mengevaluasi data hasil inspeksi K3 di lapangan terhadap standar dan persyaratan yang berlaku. 2.2 Menyusun laporan penilaian hasil inspeksi. 2.3 Menggendalikan laporan untuk didistribusikan kepada pihak terkait.

☐

Unit Kompetensi: S.941200.028.01 Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja Dapatkah Saya … ? K BK Bukti 1. Elemen: Memeriksa laporan awal kecelakaan kerja  Kriteria Unjuk Kerja: 1.1 Melakukan pengkodean laporan awal kecelakaan kerja. 1.2 Menandai kelengkapan isi laporan kecelakaan kerja. 1.3 Melaporkan Tim investigasi kecelakaan.

☐

2. Elemen: Melaksanakan investigasi kecelakaan kerja di tempat kerja  Kriteria Unjuk Kerja: 2.1 Menjelaskan prosedur Investigasi kecelakaan kerja. 2.2 Merekonstruksi data dan informasi kecelakaan kerja. 2.3 Menganalisis data dan rekonstruksi kecelakaan kerja.

☐

3. Elemen: Membuat laporan hasil investigasi kecelakaan kerja  Kriteria Unjuk Kerja: 3.1 Menyusun laporan hasil analisis investigasi kecelakaan kerja. 3.2 Mendistribusikan dokumen hasil investigasi kepada pihak terkait.

☐ ☐

4. Elemen: Membuat rekomendasi hasil investigasi kecelakaan kerja  Kriteria Unjuk Kerja: 4.1 Menyusun rekomendasi hasil investigasi kecelakaan kerja. 4.2 Mendistribusikan rekomendasi hasil investigasi kecelakaan kerja.

☐ ☐

Nama Asesi:

Tanggal:

Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Asesor:

Nama Asesor:

Rekomendasi:

Asesmen dapat dilanjutkan/

tidak dapat dilanjutkan

Tanda Tangan dan Tanggal:

Diadaptasi dari template yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia. Merancang instrumen asesmen dalam VET. 2008