FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI UNTUK PENYESUAIAN/INPASSING JABATAN FUNGSIONAL POL. PP TINGKAT TERAMPIL

(1)

BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016 FORM APL-01

1

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI UNTUK PENYESUAIAN/INPASSING JABATAN FUNGSIONAL POL. PP TINGKAT TERAMPIL

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :



RPL



_Pencapaian proses pembelajaran



RCC √Sertifikasi



Lainnya: ……… Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

(2)

2

Daftar Unit Kompetensi

Pada Daftar Unit Kompetensi ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi : Judul

Skema Sertifikasi :

Nomor :

No. Kode Unit Judul Unit

Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional / SKKNI) 1. _{PPP.GD.02.008.01} _{Melakukan tindakan non yustisi;}

Bukti Kelengkapan

Unit/Elemen Kompetensi

Bukti (paling relevan) :

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

Menyusun rencana tindakan non yustisi

Mempersiapkan pelaksanaan tindakan non yustisi

Melaksanakan tindakan non yustisi Menyusun laporan pelaksanaan tindakan non yustisi

Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional / SKKNI) 2. PPP.TU.02.012.01 Melakukan patroli;

Menyiapkan administrasi dan Sarana dan prasarana patroli

Melaksanakan patroli pada masing-masing sasaran

(3)

3

Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional / SKKNI) 3. PPP.TM.02.015.01 Melakukan pengendalian massa;

Melakukan Persiapan Pengendalian Massa

Melaksanakan pengendalian massa Melakukan konsolidasi

Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional / SKKNI) 4. PPP.LM.02.018.01 Melakukan pendataan dan pelatihan Satuan

Perlindungan Masyarakat.

Menyiapkan surat pendataan Pengumpulan data anggota linmas Menyusun buku induk

Menyusun perencanaan pelatihan linmas

Rekomendasi Asesor: Pemohon :

Nama

Tanda tangan/ Tanggal

Catatan : Atasan Pemohon :

Nama Jabatan Tanda tangan/ Tanggal Catatan : Asesor/Admin LSP : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal

(4)

1

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI UNTUK PENYESUAIAN/INPASSING JABATAN

FUNGSIONAL POL. PP TINGKAT TERAMPIL

Nama

Peserta :

Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama

Asesor : 1. TUK :Sewaktu/TempatKerja/Mandiri*)

*) coret yang tidak sesuai

2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda

anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi. 3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

NO Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi 1 PPP.GD.02.008.01 Melakukan Tindakan Non Yustisi Elemen Kompetensi (Asesmen Mandiri/Self Daftar Pertanyaan

Assessment) Penilaian _Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor K BK V A T M 1. Menyusun rencana

tindakan non yustisi _{1.1. Apakah Anda dapat}

menentukan prioritas tindakan non yustisi

1.2. Apakah Anda dapat menentukan waktu pelaksanaan tindakan non yustisi

1.3. Apakah Anda dapat menentukan pelaksana tindakan non yustisi.

2. Mempersiapkan pelaksanaan tindakan non yustisi

2.1. Apakah Anda dapat membuat agenda kegiatan tindakan non yustisi

(5)

2

2.2. Apakah Anda dapat membentuk Tim

pelaksana tindakan non yustisi.

3. Melaksanakan tindakan non yustisi

3.1. Apakah Anda dapat melaksanakan tindakan non yustisi. 4. Menyusun laporan pelaksanaan tindakan non yustisi

4.1. Apakah Anda dapat membuat laporan

pelaksanaan tindakan non yustisi

(6)

3

NO Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi

2 PPP.TU.02.012.01 Melakukan Patroli

Elemen Kompetensi (Asesmen Mandiri/Self Daftar Pertanyaan Assessment) Penilaian _Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor K BK V A T M 1. Menyiapkan administrasi dan Sarana dan prasarana patroli

1.1. Apakah Anda dapat mempersiapkan Surat tugas

1.2. Apakah Anda dapat mempersiapkan Sarana dan prasarana 2. Melaksanakan patroli pada masing-masing sasaran

2.1. Apakah Anda dapat mengkaji keamanan/ keselamatan personel dan Sarana dan prasarana

2.2. Apakah Anda dapat mencatat kejadian dan kondisi serta situasi yang ada pada objek

2.3. Apakah Anda dapat melakukan tindakan pengamanan sasaran yang darurat sebagai langkah antisipasi pada situasi yang menganggu keamanan di sasaran patroli. 3. Melakukan konsolidasi pasca patroli

3.1. Apakah Anda dapat melaksanakan

pemeriksaan pasca patroli terkait kelengkapan personel dan Sarana dan prasarana untuk

kemudian dibuat kedalam catatan

3.2. Apakah Anda dapat menyusun laporan pelaksanaan patroli untuk disampaikan kepada pimpinan.

(7)

4

3 PPP.TM.02.015.01 Melakukan Pengendalian Massa

Elemen Kompetensi (Asesmen Mandiri/Self Daftar Pertanyaan Assessment) Penilaian _Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor K BK V A T M 1. Melakukan Persiapan Pengendalian Massa

1.1. Apakah Anda dapat menyiapkan SK Tim/Unit/Regu Pengendalian Massa

1.2. Apakah Anda dapat menyiapkan Surat Tugas

1.3. Apakah Anda dapat melaksanakan persiapan sarana dan prasarana

1.4. Apakah Anda dapat menentukan Strategi pengendalian massa 2. Melaksanakan pengendalian massa

2.1. Apakah Anda dapat menyusun langkah antisipasi terkait

keamanan/ keselamatan personel dan Sarana dan prasarana

2.2. Apakah Anda dapat mengendalikan

pergerakan massa sesuai instruksi.

3. Melakukan konsolidasi

3.1. Apakah Anda dapat melaksanakan

pemeriksanaan pasca pengendalian massa, terkait personel,

kelengkapan personel dan sarpras untuk kemudian dicatat;

(8)

5

3.2. Apakah Anda dapat menyusun laporan hasil pengendalian massa

(9)

6

4 PPP.LM.02.018.01 Melakukan Pendataan Dan Pelatihan _{Satuan Perlindungan Masyarakat.}

Elemen Kompetensi (Asesmen Mandiri/Self Daftar Pertanyaan

Assessment) Penilaian _Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor K BK V A T M 1. Menyiapkan surat

pendataan 1.1. Apakah Anda dapat membuat Surat permintaan data linmas setiap Desa/Kelurahan

2. Pengumpulan data

anggota linmas 2.1. Apakah Anda dapat membuat Format tabulasi data

2.2. Apakah Anda dapat menabulasi data anggota linmas

3. Menyusun buku induk

3.1. Apakah Anda dapat menyusun data anggota linmas setiap desa/ kelurahan ke dalam buku induk;

3.2. Apakah Anda dapat mengelompokan data anggota linmas menurut wilayah kecamatan atau menurut pengelompokan lainnya. 4. Menyusun perencanaan pelatihan linmas

4.1. Apakah Anda dapat mengidentifikasi kebutuhan keahlian/ keterampilan linmas

4.2. Apakah Anda dapat menentukan frekuensi pelatihan untuk masing-masing jenis pelatihan

4.3. Apakah Anda dapat menyusun program pelatihan

(10)

7

Rekomendasi Asesor : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan : Asesor : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal