FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Asesi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kualifikasi perawat :
Pendidikan : , Tahun lulus:
Pekerjaan : Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit )
No. Kode Unit Judul Unit
1. Melakukan pengkajian, analisis dan menentukan perencanaan Asuhan Keperawatan
2. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
3. Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
4. Menciptakan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman dan nyaman melalui jaminan kualitas dan manajemen resiko 5. Menggunakan tindakan pencegahan (Langkah/Tindakan) untuk
mencegah cidera pasien
6. Mengukur tanda vital (monitoring haemodinamik) dan tatalaksana pasien emergensi
7. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan bersihan jalan nafas dan oksigen
8. Melakukan perawatan luka
9. Memberikan obat secara aman dan tepat
10. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 11. Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Portofolio
Pada bagian ini, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang relevan dengan unit kompetensi yang diusulkan.
Unit Kompetensi Bukti ( yang paling relevan ) Kesesuaian Bukti (diisi oleh asesor )
Keterangan
Kode dan tipe-tipe bukti :
Kode bukti Tipe- tipe bukti
IJAZAH = Ijazah
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian) SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan
Rekomendasi : Asesi :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal Asesor :
Nama Delvi Yanto
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
