FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI PK III

(1)

FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI PK III

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : Mimi Engriani Amd.Kep

Tempat / tgl. Lahir : Pariaman 15 juni 1987

Jenis kelamin : ^{Wanita *}

Kebangsaan : ^Indonesia

Alamat rumah : Jl.p.tandean no 2d kp.baru pariaman

Kode pos : 25514

No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor : -

HP :081267043350 E-mail : [email protected] b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)

Nama Sekolah : Akper Pemda Kab.Pd.Pariaman

Jurusan/Program : Keperawatan

Strata (Untuk S1 keatas) : - Tahun lulus : 2009 9

c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/

Perusahaan : Rsup Dr Mdjamil Padang

Jabatan : Perawat pelaksana

Alamat : Jln Perintis Kemerdekaan

Kode pos : 25157 No. Telp/Fax/E-mail : ^{Telp :} (0751) 32371 Fax : 0751-32371

E-mail : [email protected]

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.

Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

Mampu melakukan asesemen awal keperawatan pada kasus: total care

1.

2.

Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada kasus: total care

3.

Mampu mengedukasi pencegahan infeksi nasokomial kepada klien dan keluarga

4. Mampu melakukan pemberian NRM/RM

5. Mampu melakukan pemberian elektrolit konsentrat

6. Mampu menganalisis kondisi luka dan kebutuhan terhadap modern dresing

7.

Mampu menginterpretasi hasil pemeriksaan EKG

SKKNI :

SPO :

 Pemberian oksigen RM/NRM

 Pengambilan darah arteri

 Pemberian cairan konsentrat tinggi



Tindakan suction

(2)

8. Mampu memberikan obat hight alert 9. Mampu memantau efek samping tranfusi

dan melakukan tindakan pencegahan dan penetalaksanaan

10.

Mampu menuliskan evaluasi (SOAP) dari masalah keperawatan kompleks

11.

Mampu mengimplementasikan etik keperawatan

12.

Mampu menerapkan komunikasi interkolaborasi

13. Mampu mendokumetasikan CPPT

14.

Mampu memantau nyeri pada klien dengan analgetik drip

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung



Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung terdiri dari : Ijazah,STR, SIPP, logbook dan Sertifikat pelatihan ( tuliskan nama pelatihan, waktu dan tempat pada kolom “bukti paling relevan)

Unit Kompetensi Bukti (paling relevan)

Kesesuaian bukti (diisi oleh

asesor) KETERANGAN

1.

2.

Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada kasus: total care

3.

Mampu mengedukasi pencegahan infeksi nasokomial kepada klien dan keluarga

4. Mampu melakukan pemberian NRM/RM

5. Mampu melakukan pemberian elektrolit konsentrat

6. Mampu menganalisis kondisi luka dan kebutuhan terhadap modern dresing

7.

Mampu menginterpretasi hasil pemeriksaan EKG

8. Mampu memberikan obat hight alert

9. Mampu memantau efek samping tranfusi dan melakukan tindakan pencegahan dan penetalaksanaan

10.

Mampu menuliskan evaluasi (SOAP) dari masalah keperawatan kompleks

11.

Mampu mengimplementasikan etik keperawatan

12.

Mampu menerapkan komunikasi interkolaborasi

13. Mampu mendokumetasikan CPPT

14.

Mampu memantau nyeri pada klien dengan analgetik drip

(3)

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan terkait kompetensi, keahlian) JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja

SKET = Surat Keterangan dari atasan LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi :

Dapat dilanjutkan untuk melakukan asesmen kompetensi

Asesi :

Nama Mimi Engriani Amd.Kep

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama Ns Wawan Wahyudi

M.Kep No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal