LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI

DOKUMEN

PRA UJI KOMPETENSI

MANAJER ENERGI (B)

Nama Lengkap :

Perusahaan :

Tanggal Asesmen :

Tempat Uji Kompetensi :

FORMULIR No. Dok : APL 01 A

SURAT PERMINTAAN INFORMASI SERTIFIKASI

Rev : 0 Hal : 1 dari 1

Validasi Tgl : 1 Mei 2011

...,...

Kepada Yth : DIREKTUR

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HAKE

RUKO SPBU Jl.Wibawa Mukti No.1 Komsen – Jatiasih – Bekasi

Tlp/Fax: +62 21 22016114 email: info@lsphake.or.id website: www.lsphake.or.id

SURAT PERMINTAAN INFORMASI SERTIFIKASI KOMPETENSI

Dengan hormat, Bersama ini saya

Nama : ...

Asal Institusi : ...

Jabatan : ...

Alamat Institusi : ...

Mengajukan permintaan informasi sertifikasi kompetensi yang meliputi sbb : 1) Proses Sertifikasi

2) Skema Sertifikasi 3) Standar Kompetensi

Demikian permintaan saya buat dan atas perhatian serta kerja samanya saya ucapkan banyak terima kasih .

Hormat Saya,

(………...)

FORMULIR No. Dok : SPPAE/STF/6.1.1/01.C

SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT

Rev : 0 Hal : 1 dari 1

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

...,...

Kepada Yth :

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HAKE

RUKo SPBU Jl.Wibawa Mukti No.1 Komsen – Jatiasih – Bekasi

Tlp/Fax: +62 21 22016114 email: hake_info@yahoo.co.id website: www.lsp-hake.com SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKASI

Dengan hormat, Bersama ini saya

Nama : ...

Tempat dan tanggal lahir : ...

Jabatan : ...

Nama Institusi : ...

Mengajukan permohonan sertifikasi kompetensi sbb

Nomor Skema Sertifikasi : ...

Nama Skema Sertifikasi : Skema sertifikasi kompetensi manajer energi (B)

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1. M.749090.002.02 Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di bangunan gedung

2. M.749090.003.02 Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi 3. M.749090.004.02 Merencanakan Manajemen Energi

4. M.749090.005.02 Melaksanakan Rencana Manajemen Energi 5. M.749090.006.02 Mengevaluasi Manajemen Energi

6. M.749090.007.02 Melaksanakan Tinjauan Manajemen

Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Hormat Saya,

(………...)

FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E APLIKASI PERMOHONAN

SERTIFIKASI KOMPETENSI

Rev : 0 Hal : 1 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki/ Wanita * Kebangsaan : Indonesia Asli

Alamat rumah :

Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/Lembaga :

Jurusan/Program :

Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/

Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail :

d. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :

□

RPL

□

Pencapaian Proses pembelajaran

□

RCC

□

Sertifikasi

□

^Lainnya:

…………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Okupasi

Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding : Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi RI No. 80 Tahun 2015

TUK :

*) Coret yang tidak sesuai

..., ...

Peserta

FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E APLIKASI PERMOHONAN

SERTIFIKASI KOMPETENSI

Rev : 0 Hal : 1 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, di bawah adalah Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang Anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan merupakan sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1. M.749090.002.02 Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di bangunan gedung

2. M.749090.003.02 Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi 3. M.749090.004.02 Merencanakan Manajemen Energi

4. M.749090.005.02 Melaksanakan Rencana Manajemen Energi 5. M.749090.006.02 Mengevaluasi Manajemen Energi

6. M.749090.007.02 Melaksanakan Tinjauan Manajemen Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, Anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang Anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang Anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi*).

Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang Anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Judul Unit Kompetensi

Bukti-Bukti Pendukung (tulis kode bukti sesuai jenis bukti pada tabel di

bawah)

Kesesuaian

bukti Asesmen

Lanjut

V A T M

Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di bangunan gedung Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

Merencanakan Manajemen Energi

Melaksanakan Rencana Manajemen Energi Mengevaluasi Manajemen Energi

Kode dan Jenis bukti :

Kode bukti Jenis bukti

FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E APLIKASI PERMOHONAN

SERTIFIKASI KOMPETENSI

Rev : 0 Hal : 1 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012 SK Sertifikat Ijazah atau Kualifikasi (Sertifikat pelatihan, ijazah, sertifikat

Kompetensi)

SR Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda CP Contoh pekerjaan yang pernah Anda buat (produk jadi)

JD ‘Job descripsion’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda WS Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien

De Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan

Pe Pengalaman industri (on the job training, magang, kerja, praktek, dll) L Bukti-bukti lain yang relevan

TIM ASESOR

Hari : ………..

Tanggal : ………..

Tempat : ………..

No Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan

1 Ketua Tim 1.

2 Anggota 2.

3 Anggota 3.

Rekomendasi Nama Asesi :

Tandatangan/Tanggal Nama Ketua Tim Asesor :

Catatan No.Reg :

Tandatangan/Tanggal

FORMULIR No. Dok : SPA/STF/6.1.1/01.D

SURAT PERNYATAAN ASESI ^{Rev : 0}

Hal : 1 dari 1

Validasi Tgl : 12 Desember 2012 SURAT PERNYATAAN ASESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Asesi :...

Alamat :...

Asal Instansi :...

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Sanggup memenuhi ketentuan Skema Sertifikasi Kompetensi Auditor Energi Industri.

2. Sanggup menyatakan bahwa sertifikasinya hanya berlaku untuk ruang lingkup sertifikasi.

3. Sanggup tidak menyalah gunakan sertifikasi yang dapat merugikan LSP HAKE.

4. Bersedia menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikasi yang memuat acuan LSP HAKE setelah dibekukan atau dicabut sertifikasinya serta mengembalikan sertifikat kepada LSP HAKE yang menerbitkannya.

5. Sanggup menaati tata tertib sesuai dengan ketentuan pada nomor skema sertifikasi.

6. Bersedia dicabut sertifikat kompetensinya bila dikemudian hari terbukti melakukan kesalahan dalam menjalankan tugasnya dan menyalahgunakan penggunaan sertifikat kompetensi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan permohonan Sertifikasi- Kompetensi kepada LSP HAKE.

…………., ...

Yang membuat pernyataan

(...)

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ……….

Nama Ketua Tim Asesor : ……….

Tanggal/Tempat : …….……….

Pada bagian ini, Anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

3.1. Pelajari seluruh standar Kriteria UnjukKerja (KUK), batasanvariabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa Anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

3.2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang Anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan memberi tanda () pada kolom penilaian

3.3. Siapkan bukti-bukti yang Anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’- kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis

3.4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri Unit Kompetensi :

Kode Unit : M.749090.002.02

Judul Unit : Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di Bangunan Gedung

Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat ?

Penilaian Bukti-bukti Pendukung K BK

1. Mengurangi intensitas energi melalui desain pasif

1.1. Mengidentifikasi parameter nilai perpindahan termal menyeluruh (OTTV) dan nilai perpindahan termal atap (RTTV) pada selubung bangunan 1.2. Mengidentifikasi pengaruh lansekap

bangunan gedung terhadap beban termal

1.3. Mengidentifikasi pengaruh vegetasi lingkungan bangunan gedung terhadap penghematan energi.

1.4. Mengidentifikasi intensitas energi dikurangi berdasarkan perbaikan parameter desain pasif

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

2. Mengurangi intensitas energi melalui desain aktif

2.1. Mengidentifikasi parameter

kenyamanan termal pada sistem tata udara sesuai dengan persyaratan.

2.2. Mengidentifikasi parameter tingkat pencahayaan dan daya terpasang lampu sesuai dengan persyaratan.

2.3. Mengidentifikasi parameter sistem kelistrikan sesuai dengan persyaratan.

2.4. Mengidentifikasi intensitas energi dikurangi berdasarkan perbaikan parameter desain aktif

3. Mengurangi intensitas energi melalui sistem kendali operasi

3.1. Mengidentifikasi Sistem kendali operasi dan pemeliharaan

3.2. Mengidentifikasi Instrumen atau alat kontrol

3.3. Mengidentifikasi perilaku hemat energi 3.4. Mengidentifikasi intensitas energi

dikurangi melalui implementasi hasil yang dilakukan.

4. Meningkatkan efisiensi peralatan pemanfaat energi

4.1. Mengidentifikasi metode daur ulang energi berdasarkan potensi

pemanfaatannya.

4.2. Mengidentifikasi Inovasi teknologi hemat energi berdasarkan potensi pemanfaatannya.

4.3. Mengidentifikasi Optimasi sistem pemanfaatan energi berdasarkan metode yang sesuai.

4.4. Mengidentifikasi Efisiensi peralatan pemanfaat energi ditingkatkan dengan cara implementasi hasil yang

dilakukan.

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

5. Mengurangi biaya energi

5.1. Mengidentifikasi Satuan biaya energi berdasarkan sumber energi yang digunakan.

5.2. Mengidentifikasi Biaya pengadaan energi sesuai dengan spesifikasi penggunaan energi.

5.3. Menghitung biaya energi dikurangi dengan pertimbangan biaya energi terendah.

Unit kompetensi :

Kode Unit : M.749090.002.02

Judul unit : Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan A

pakah Anda dapat

?

P

enilaian Bukti-bukti Pendukung B BK

1. Membuat rencana strategis

manajemen energi

1.1. Meninjau kesesuaian kegiatan perusahaan de

ngan reglasi konservasi energi

1.2. Menganalisis status manajemen ener

gi berdasarkan metode tertentu

1.3. Menentukan tujuan manajemen energi

ses

uai regulasi konservasi energi

1.4. Menentukan sasaran manajemen

energi sesuai tujuan organisasi 1.5. Membuat renc

ana strategis

manajemen energi

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

2. Menetapkan kebijakan energi

2.1. Melaksanakan komunikasi rencan

strategis kepada pihak terkait

2.2. Melaksanakan pendelegasian tanggung

jawab

dan wewenang rencana strategis

2.3. Menentukan alokasi sumberdaya berdasarkan kebutuhan

Unit Kompetensi :

Kode Unit : M.749090.004.02

Judul Unit : Merencanakan Manajemen Energi Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan

A

pakah Anda dapat

?

P

enilaian Bukti-bukti Pendukung B BK

1. Melakukan tinjauan energi

1.1. Menetapkan metode tinjau energi berdasarkan sasara

n kebijakan energi organisasi

1.2. Menetapkan kriteria tinjau energi berdasarka

n sasaran kebijakan organisasi

1.3. Menganalisis konsumen energi pada peralat

an pemanfaat energi organisasi

1.4. Menganalisis penggunaan energi pada pe

ralatan pemenfaat energi utama

1.5. Mengidentifikasi sumber energ

i

berdasarkan keberlanjutannya

1.6.

Mengidentifikasi biaya energi

1.7.

Mengidentifikasi audit energi

1.8.

Melakukan tinjau energi

2.

Menetapkan

indik

ator kinerja energi pada organisasi

2.1. Menentukan ruang lingkup energi b

erdasarkan kegiatan organisasi

2.2. Menentukan batasan kinerja energi

berdasarkan operasi organisasi

2.3. Menetapkan indikator kerja

be

rdasarkan kebutuhan organisasi

3. Menetapkan

baseline energi

3.1. Menentukan faktor pendorong k

onsumsi energi

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

3.2.

Menetapkan baseline energi

4. Menetapkan target

penghematan energi

4.1. Mengidentifik

asi peluang penghematan energi

4.2. Menentukan target penghematan

energi

5. Menetapkan rencana aksi peningkat kinerja energi

5.1.

Membuat daftar rencana aksi

5.2. M

enentukan rentang rencana aksi

5.3. M

enentukan petugas rencana aksi

5.4.

Menentukan pendanaan

5.5. Menetapkan rencana ak

si peningkatan kinerja energi

Unit Kompetensi :

Kode Unit : M.749090.005.02

Judul Unit : Melaksanakan Rencana Manajemen Energi Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan

A

pakah Anda dapat

?

Penilaian Bukti-bukti Pendukung K BK

1. Menetapkan kebutuhan sumber daya manusia

1.1. Menentukan

kebutuhan sumber daya manusia

1.2. Menganalisis peningkatan

kompetensi sumber daya manusia

2. Menentukan keriteria kinerja energi pada proses desain

2.1. Menentukan des

ain proses pemanfaatan energi

2.2. Menentukan keriteria kine

rja energi pada proses desain

3. Menentukan kriteria kinerja ener gi pada pengadaan jasa energi, produk, pralatan dan energi

3.1. Menentukan kriteria jasa energ

i, produk, pralatan dan energi

3.2. Menentukan pengadaan jasa energi

,

produk, pralatan dan energi

4. Mengendalikan

parameter operasi yang berpengaruh terhadap kinerja energi

4.1. Menetapkan kriteria parameter o

perasi yang efitif dan efisien

4.2. M

engendalikan parameter operasi

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

5. Mengkominikasikan kinerja energi dan sistem manajemen

5.1. Menetapkan k

omunikasi internal organisasi

5.2. Menetapkan komunikasieksternal organisas

i

5.3. Mengkomunikasikan kinerja ener

gi dan sistem manajemen energi

Unit Kompetensi :

Kode Unit : M.749090.006.02

Judul Unit : Mengevaluasi Manajemen Energi

Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat ?

Penilaian Bukti-bukti pendukung K BK

1. Menganalisis parameter krisis kinerja energi

1.1. Merencanaka

n pemantauan parameter operasi

1.2. Melakuka

n pengukuran parameter operasi

1.3. Melakukan pementauan konsumsi peralatan pemanfaat energi utama ? 1.4. Melakukan pemantauan variabel yang

relev

an pada pemanfaat energi utama

1.5. Melakukan pengukuran variable yang relev

an pada pemanfaat energi utama

1.6.

Menganalisi parameter kritis

2. Evaluasi kepatuhan

terhadap praturan dan persyaratan lainnya

2.1. Mengevaluasi kepatuhan

organisasi terhadap peraturan

2.2. Mengevaluasi kepatuhan organisas

i terhadap persyaratan lainnya

3. Mengevaluasi

kinerja pelaksanaan manajemen energi

3.1. Mengevaluasi pelak

sanaan sistem manajeman energi

3.2. Mengevaluasi kinerja pelaksana

manajemen energi

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

Unit Kompetensi :

Kode Unit : M.749090.007.02

Judul Unit : Melaksanakan Tinjauan Manajemen Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan

Apakah Anda dapat ?

Penilaian Bukti-bukti pendukung

K BK

1. Melakukan tinjauan energi

1.1. Membuat evaluasi tindak lanjut dari tinjauan manajemen

1.2. Membuat tinjauan kebijakan energi

1.3. Membuat tinjauan kinerja energi

1.4. Membuat status kepatuhan organisasi

1.5. Membuat status kepatuhan organisasi

1.6. Membuat pencapaian tujuan dan target

1.7. Membuat evaluasi penerapan manajemen

1.8. Membuat tinjauan status tindakan perbaikan

1.9. Membuat proyeksi kinerja energi

1.10. Membuat rekomend

asi perbaikan manajemen energi

1.11. Menyiapkan input untuk tinjauan manajemen energi 2. Membuat laporan

tinjauan manajemen

2.1. Menyampaikan input tinjauan manajeman energi

2.2. Membuat laporan laporan tinjauan manajeman energi 2.3. Mengkomunikasikan laporan

tinjau manajemen energi kepada

pimpinan terkait

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

Rekomedasi :

Asesmen (dilanjutkan atau ditunda) Catatan :

Asesi (telah atau belum) menyatakan dirinya kompeten

Asesor mencoret yang tidak perlu

Diisi oleh asesi

DAFTAR HADIR ASESI:

Hari / tanggal : ………...

Tempat : ………...

No. NamaPeserta Institusi / Perusahaan TandaTangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Tim Asesor

No. Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan

1. Ketua Tim 1.

2. Anggota 2.

3. Anggota 3.