LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI

(1)

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI

DOKUMEN

PRA UJI KOMPETENSI

AUDITOR ENERGI (B)

Nama Lengkap

:

Perusahaan

:

Tanggal Asesmen

:

Tempat Uji Kompetensi

:

(2)

FORMULIR

No. Dok : APL 01 A

SURAT PERMINTAAN INFORMASI SERTIFIKASI

Rev : 0 Hal : 1 dari 1

Validasi Tgl : 1 Mei 2011

...,...

Kepada Yth : DIREKTUR

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HAKE

RUKO SPBU Jl.Wibawa Mukti No.1 Komsen – Jatiasih – Bekasi

Tlp/Fax: +62 21 22016114 email: [email protected] website: www.lsphake.or.id

SURAT PERMINTAAN INFORMASI SERTIFIKASI KOMPETENSI

Dengan hormat,

Bersama ini saya

Nama : ...

Asal Institusi : ...

Jabatan : ...

Alamat Institusi : ...

Mengajukan permintaan informasi sertifikasi kompetensi yang meliputi sbb : 1) Proses Sertifikasi

2) Skema Sertifikasi 3) Standar Kompetensi

Demikian permintaan saya buat dan atas perhatian serta kerja samanya saya ucapkan banyak terima kasih .

Hormat Saya,

(………...)

(3)

FORMULIR

No. Dok : SPPAE/STF/6.1.1/01.C

SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT

Rev : 0 Hal : 1 dari 1

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

...,...

Kepada Yth :

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HAKE

RUKo SPBU Jl.Wibawa Mukti No.1 Komsen – Jatiasih – Bekasi

Tlp/Fax: +62 21 22016114 email: [email protected] website: www.lsp-hake.com SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKASI

Dengan hormat, Bersama ini saya

Nama : ...

Tempat dan tanggal lahir : ...

Jabatan : ...

Nama Institusi : ...

Mengajukan permohonan sertifikasi kompetensi sbb

Nomor Skema Sertifikasi : ...

Nama Skema Sertifikasi : Skema sertifikasi kompetensi auditor energi (bangunan gedung)

No Kode Unit Judul Unit Kompetensi

1. JPI. AB01.001.01 Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) 2. JPI. AB02.001.01 Menyiapkan Proses Audit Energi

3. JPI. AB02.002.01 Melakukan Survei Lapangan

4. JPI. AB02.003.01 Melakukan Analisis Data Survei Lapangan 5. JPI. AB02.004.01 Membuat Laporan Audit Energi

Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Hormat Saya,

(………...)

(4)

FORMULIR

No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI

KOMPETENSI

Rev : 0 Hal : 1 dari 3

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki/ Wanita * Kebangsaan : Indonesia Asli

Alamat rumah :

Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/Lembaga :

Jurusan/Program :

Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/

Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail :

d. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :

□

^RPL

□

Pencapaian Proses pembelajaran

□

^RCC

□

Sertifikasi

□

^Lainnya:

…………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:Okupasi

Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding : Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi RI No. 614 Tahun 2012

TUK :

*) Coret yang tidak sesuai

..., ...

Peserta

(5)

FORMULIR

KOMPETENSI

Rev : 0 Hal : 1 dari 3

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, di bawah adalah Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang Anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan merupakan sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

No Kode Unit Judul Unit Kompetensi

1. JPI. AB01.001.01 Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) 2. JPI. AB02.001.01 Menyiapkan Proses Audit Energi

3. JPI. AB02.002.01 Melakukan Survei Lapangan

4. JPI. AB02.003.01 Melakukan Analisis Data Survei Lapangan 5. JPI. AB02.004.01 Membuat Laporan Audit Energi

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, Anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang Anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang Anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi*).

Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang Anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Judul Unit Kompetensi

Bukti-Bukti Pendukung (tulis kode bukti sesuai jenis bukti pada tabel di

bawah)

Kesesuaian

bukti Asesmen

Lanjut

V A T M

Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Menyiapkan Proses Audit Energi

Melakukan Survei Lapangan

Melakukan Analisis Data Survei Lapangan

Membuat Laporan Audit Energi

Kode dan Jenis bukti :

Kode bukti Jenis bukti

SK Sertifikat Ijazah atau Kualifikasi (Sertifikat pelatihan, ijazah, sertifikat Kompetensi) SR Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda

CP Contoh pekerjaan yang pernah Anda buat (produk jadi) JD ‘Job descripsion’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda WS Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien

De Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan

Pe Pengalaman industri (on the job training, magang, kerja, praktek, dll) L Bukti-bukti lain yang relevan

(6)

FORMULIR

KOMPETENSI

Rev : 0 Hal : 1 dari 3

TIM ASESOR

Hari : ………..

Tanggal : ………..

Tempat : ………..

No Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan

1 Ketua Tim 1.

2 Anggota 2.

3 Anggota 3.

Rekomendasi Nama Asesi :

Tandatangan/Tanggal Nama Ketua Tim Asesor :

Catatan No.Reg :

Tandatangan/Tanggal

(7)

FORMULIR

No. Dok : SPA/STF/6.1.1/01.D

SURAT PERNYATAAN ASESI

^{Rev : 0}

Hal : 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN ASESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Asesi :...

Alamat :...

Asal Instansi :...

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Sanggup memenuhi ketentuan Skema Sertifikasi Kompetensi Auditor Energi Industri.

2. Sanggup menyatakan bahwa sertifikasinya hanya berlaku untuk ruang lingkup sertifikasi.

3. Sanggup tidak menyalah gunakan sertifikasi yang dapat merugikan LSP HAKE.

4. Bersedia menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikasi yang memuat acuan LSP HAKE setelah dibekukan atau dicabut sertifikasinya serta mengembalikan sertifikat kepada LSP HAKE yang menerbitkannya.

5. Sanggup menaati tata tertib sesuai dengan ketentuan pada nomor skema sertifikasi.

6. Bersedia dicabut sertifikat kompetensinya bila dikemudian hari terbukti melakukan kesalahan dalam menjalankan tugasnya dan menyalahgunakan penggunaan sertifikat kompetensi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan permohonan Sertifikasi- Kompetensi kepada LSP HAKE.

…………., ...

Yang membuat pernyataan

(...)

(8)

FORMULIR

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

FR-APL-02ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ……….

Nama Ketua Tim Asesor : ……….

Tanggal/Tempat : …….……….

Pada bagian ini, Anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

3.1. Pelajari seluruh standar Kriteria UnjukKerja (KUK), batasanvariabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa Anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

3.2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang Anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan memberi tanda () pada kolom penilaian

3.3. Siapkan bukti-bukti yang Anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’- kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis

3.4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri Unit Kompetensi :

Kode Unit : JPI.AI01.001.01

Judul Unit : Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan (K3)

Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat :

Penilaian Bukti-bukti Pendukung

K BK

1.

Melaksanaka n prosedur K3

1.1.

Mengidentifikasi pelaksanaan prosedur K3

1.2.

Mengikuti prosedur K3 sesuai peraturan yang berlaku

1.3.

Mencatat setiap kejadian yang mencurigakan untuk di evaluasi

2.

Menangani

situasi darurat

2.1. Menentukan situasi darurat 2.2. Mengikuti prosedur keadaan

darurat dengan benar 2.3. Melaporkan rincian situasi

darurat kepada pihak yang berwenang

(9)

FORMULIR

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

3.

Menyesuaik an perilaku kerja

3.1. Menyesuaikan kebersihan lingkungan

3.2. Menggunakan perlengkapan K3 sesuai dengan kondisi pekerjaan 3.3. Menyesuaikan perilaku sesuai

dengan lingkungan perusahaan

Unit Kompetensi :

Judul Unit : Menyiapkan proses audit energi

K BK

1.

Menetapka n jenis audit energi

1.1.

Mengidentifikasi profil

penggunaan energi, pasokan dan kualitas daya/energi, distribusi daya/energi, dan biaya energi

1.2.

Merumuskan prioritas area audit

energi

1.3.

Menentukan jenis audit energi

2.

Merencanak an

persiapan audit energi

2.1. Membuat jadwal, anggaran, kuesioner dan data check list dibuat

2.2. Menetapkan tim audit energi dan kualifikasi personil

2.3. Menyiapkan perlengkapan audit energi

3.

Menetapka n metode analisis data

3.1.

Mengidentifikasi jenis dan kebutuhan data primer dan sekunder serta data kualitatif dan kuantitatif

3.2.

Menentukan metode observasi, pengukuran dan wawancara sesuai jenis dan kebutuhan data

3.3.

Menentukan teknik analisis data

secara kualitatif dankuantitatif

(10)

FORMULIR

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

Unit Kompetensi :

Judul Unit : Melakukan Survei Lapangan

K BK

1.

Mengevalua si

manajemen energi pada organisasi

1.1. Mengidentifikasi sistem manajemen energi

1.2. Mengevaluasi sistem manajeman energi

1.3. Mengidentifikasi penerapan sistem manajemen

1.4. Mengevaluasi penerapan sistem manajemen energi

2.

Melakukan verifikasi data sekunder

2.1. Mengumpulkan data sekunder 2.2. Memverifikasi data sekunder

3.

Melakukan verifikasi data primer

3.1. Mengumpulkan data primer pada sistem kelistrikan, sistem termal dan proses produksi

3.2. Memverifikasi data primer

4.

Mengklarifik

asi hasil survei

4.1. Mengkomunikasikan data hasil survei

4.2. Mengklarivikasi data hasil survey kepada pihak yang disurvei

Judul Unit : Melakukan Analisis Data Survei Lapangan

K BK

1.

Melakukan analisis penerapan sistem manajemen energi

1.1. Menyiapkan data sistem manajemen energi

1.2. Menganalisis data sistem manajemen energi dengan metode yang sesuai

(11)

FORMULIR

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

2.

Melakukan analisis data primer dan sekunder

2.1. Mengolah data primer dan sekunder

2.2. Menganalisis kinerja dan rugi-rugi energi sistem pemanfaat energi dan selubung bangunan gedung dianalisis dengan metode yang sesuai

2.3. Menganalisis neraca energi pada sistem konversi, proses produksi, sistem pembangkit kombinasi, dan atau sistem pemanfaat energi dengan metode yang sesuai

3.

Melakukan analisis peluang penghemata n energi

3.1. Mengidentifikasi peluang penghematan energi

3.2. Menganalisis peluang penghematan energi secara teknoekonomi

Judul Unit : Membuat Laporan Audit Energi Elemen

Kompetensi

Penilaian Bukti-bukti Pendukung K BK

1. Menyusun konsep laporan audit energi

1.1. Menyiapkan informasi hasil analisis data

1.2. Merumuskan rekomendasi dan langkah-langkah penerapan berdasarkan prioritas

1.3. Membuat konsep laporan audit energi sesuai dengan format 2. Mempresent

asikan konsep laporan akhir audit energi

2.1. Membuat presentasi audit energi secara efektif dan komunikatif 2.2. Mempresentasikan konsep laporan

akhir audit energi

3. Menyusun laporan akhir

3.1. Memutuskan hasil presentasi konsep laporan akhir

3.2. Membuat laporan akhir

(12)

FORMULIR

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

Rekomedasi :

Asesmen (dilanjutkan atau ditunda) Catatan :

Asesi (telah atau belum) menyatakan dirinya kompeten

Asesor mencoret yang tidak perlu Diisi oleh asesi

DAFTAR HADIR ASESI:

Hari / tanggal : ………...

Tempat : ………...

No. NamaPeserta Institusi / Perusahaan TandaTangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Tim Asesor

No. Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan

1. Ketua Tim 1.

2. Anggota 2.

3. Anggota 3.