FORM APL-01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

(1)

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

AIR MINUM INDONESIA

(LSP – AMI)

FORM APL-01

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

KOMPETENSI

CLUSTER OPERATOR RESERVOIR DAN

SISTEM DISTRIBUSI

NAMA PEMOHON

NAMA ASESOR

(2)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

CLUSTER OPERATOR RESERVOIR DAN SISTEM DISTRIBUSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap

:

Tempat / tgl. lahir

:

Jenis kelamin

: Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan

:

Alamat rumah

:

Kode pos :

No. Telepon/E-mail

: Rumah :

Kantor :

HP :

E-mail :

b. Data Pendidikan

(Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)

Nama Sekolah/ Lembaga

:

Jurusan/Program

:

Strata

(Untuk S1 keatas)

:

Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ Perusahaan

:

Jabatan

:

Alamat

:

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail

:

_{Telp :}

_{Fax :}

E-mail :

d. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen

: 

RPL



Pencapaian Proses pembelajaran



RCC



Sertifikasi



Lainnya: ………

Skema sertifikasi

:

Unit/klaster/okupasi/KKNI*: OPERATOR RESERVOIR DAN SISTEM DISTRIBUSI

Kontek asesmen

:

TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*

Acuan pembanding

:

Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP: AIR MINUM INDONESIA

TUK

:

*) Coret yang tidak sesuai

(3)

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI – AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)

FR-APL-01 OPERATOR RESERVOIR DAN SISTEM DISTRIBUSI

3 / 6

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam

rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman

kerja yang anda miliki.

Unit kompetensi yang diajukan berupa sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

No

Kode Unit

Judul Unit

Keterangan (Standar

_{Khusus/SKKNI)}

1 PAM.MO01.001.01 Menerapkan proses pengolahan air minum

Standar Khusus BNSP KEP 102/BNSP/VI/2010 2 PAM.MO01.002.01 Menerapkan prinsip kuantitas-kualitas dan kontinuitas

3 PAM.MO01.003.01 Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja 4 PAM.MO02.008.01 Mengoperasikan dan memelihara unit reservoir 5 PAM.MO02.010.01 Mengoperasikan dan memelihara meter induk 6 PAM.MO02.015.01 Mencari dan memperbaiki kebocoran pipa

7 PAM.MO02.016.01 Memeriksa, memelihara dan memperbaiki katup-katup _{udara, meter dan alat-alat perlengkapan lainnya} 8 PAM.MO02.017.01 Mengoperasikan jaringan pipa induk (feeder) pola loop _{(ring) pada sistem distribusi} 9 PAM.MO02.018.01 Mengoperasikan jaringan pipa pelayanan distribusi 10 PAM.MO02.019.01 Mengoperasikan dan memelihara peralatan mesin/pompa

distribusi

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi

dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini

serta Contreng pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai

**dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).**

Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti ) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,**

memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut *).**

(4)

Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) : Rincian Pendi-

dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,

**Pengalaman Hidup dan kode bukti *)**

Kesesuaian

bukti )**

(diisi oleh

asesor)

Asesmen

Lanjut *)**

(diisi oleh

asesor)

C V S A

L

TL

Menerapkan proses

pengolahan air

minum



Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, _keakhlian)



Surat referensi dari supervisor / perusahaan mengenai pekerjaan anda



Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)



‘Job description’ dari perusahaan mengenai _{pekerjaan anda}



Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien



Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang dipersyaratkan



Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)



Bukti-bukti lainnya yang relevan

Menerapkan prinsip

kuantitas-kualitas

dan kontinuitas



Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)



Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk _jadi)



‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda



Pengalaman Industri (on the job training, magang, _{kerja praktek, dll)}



Melaksanakan

kesehatan dan

keselamatan kerja



Surat referensi dari supervisor / perusahaan _{mengenai pekerjaan anda}



Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau _klien



Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang _{dipersyaratkan}



(5)

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI – AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)

FR-APL-01 OPERATOR RESERVOIR DAN SISTEM DISTRIBUSI

5 / 6

Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) : Rincian Pendi-

dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,

**Pengalaman Hidup dan kode bukti *)**

Kesesuaian

bukti )**

(diisi oleh

asesor)

Asesmen

Lanjut *)**

(diisi oleh

asesor)

C V S A

L

TL

Mengoperasikan dan

memelihara unit

reservoir



Mengoperasikan dan

memelihara meter

induk



Mencari dan

memperbaiki

kebocoran pipa



(6)

Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) : Rincian Pendi-

dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,

**Pengalaman Hidup dan kode bukti *)**

Kesesuaian

bukti )**

(diisi oleh

asesor)

Asesmen

Lanjut *)**

(diisi oleh

asesor)

C V S A

L

TL

Memeriksa,

meme-lihara dan

memper-baiki katup-katup

udara, meter dan

alat-alat

perlengkap-an lainnya



Surat referensi dari supervisor / perusahaan _{mengenai pekerjaan anda}



Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau _klien



Mengoperasikan

jaringan pipa induk

(feeder) pola loop

(ring) pada sistem

distribusi



Mengoperasikan

jaringan pipa

pelayanan distribusi



(7)

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI – AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)

FR-APL-01 OPERATOR RESERVOIR DAN SISTEM DISTRIBUSI

7 / 6

Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) : Rincian Pendi-

dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,

**Pengalaman Hidup dan kode bukti *)**

Kesesuaian

bukti )**

(diisi oleh

asesor)

Asesmen

Lanjut *)**

(diisi oleh

asesor)

C V S A

L

TL

Mengoperasikan dan

memelihara

pera-latan mesin/pompa

distribusi



Rekomendasi :



ASESMEN DILANJUTKAN



ASESMEN TIDAK DILANJUTKAN

PEMOHON

Nama

Tanda tangan

/ Tanggal

Catatan :

ASESOR

Nama

No. Reg.

Tanda tangan

/ Tanggal