FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(1)

LKPP FR APL 01 – FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PPK 1 P

I. RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI a. Data Pribadi

Nama lengkap : ANDITYA SENTANA MAULANA, S.Si., M.M.

Tempat / tgl. Lahir : Jakarta/28 Oktober 1988 Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Alamat rumah : Perumahan D Gardenia City Blok K21 Cemengbakalan Sidoarjo Jawa Timur Kode pos : 61234

No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor : 03199723433

HP : 08112810883 E-mail : anditya.sm@gmail.com NIP/NRP : 198810282015031005

Pangkat/Golongan : Penata (III/C) TMT pangkat : 1 April 2023 b. Data Pendidikan

Nama Universitas

/Perguruan Tinggi : STIE Malangkucecwara

Jurusan/Program : S2 Manajemen Sumber Daya Manusia Tahun lulus : 2022

c. Data Pekerjaan Sekarang Nama

K/L/Pemda/Institusi : Sekretariat Bawaslu Kabupaten Sidoarjo Jabatan : Plt. Kepala Sekretariat

Alamat : Jalan Pahlawan 1 Nomor 5 Sidokumpul Sidoarjo Kode pos : 61212 No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 03199723433 Fax : -

E-mail : set.sidoarjo@bawaslu.go.id d. Riwayat Pengalaman Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa

No

Jabatan

(PPK/Pokja Pemilihan/Pejabat Pengadaan)

Masa

Jabatan Nomor SK

1. PPK Sekretariat Bawaslu Kabupaten Sidoarjo

berlangsung 025/KU.01.00/JI-24/01/2024 2. PPK Sekretariat Bawaslu

Kabupaten Sidoarjo

2023 002/KU.01.00/JI-24/01/2023 3. Pejabat Pengadaan Sekretariat

Bawaslu Kota Surabaya

2023 011/PL.03/JI-38/01/2023 4. PPK Sekretariat Bawaslu

Kabupaten Sidoarjo

2022 026/KU.01.00/JI-24/06/2022 5. PPK Sekretariat Bawaslu 2021 578/KU.01.00/JI/08/2021 FORMULIR PERMOHONAN

SERTIFIKASI KOMPETENSI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(2)

LKPP FR APL 01 – FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PPK 2 No

Jabatan

(PPK/Pokja Pemilihan/Pejabat Pengadaan)

Masa

Jabatan Nomor SK

Kabupaten Sidoarjo

6. PPK Sekretariat Bawaslu Kota Malang

2020 191/JI/SET.01.00/VII/2020 7. PPK Sekretariat Bawaslu Provinsi

Jawa Timur

2016-2019 53/Bawaslu-

Prov.JI/KU.01.00/XI/2016 II. DATA SERTIFIKASI

Skema Sertifikasi : SERTIFIKASI KOMPETENSI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

DAFTAR UNIT KOMPETENSI

Skema Sertifikasi Sertifikasi Kompetensi Pejabat Pembuat Komitmen Judul Jenis

Kompetensi Indikator Kompetensi Standar Kompetensi Perencanaan

Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah

1. Penyusunan Spesifikasi Teknis/KAK

Kamus Kompetensi Teknis

2. Penyusunan Perkiraan Harga 3. Pemaketan

Pengelolaan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah

4. Perumusan Kontrak 5. Pengendalian Kontrak

6. Serah Terima Hasil Pengadaan Pengelolaan

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah secara

Swakelola

7. Analisis dan Pemecahan masalah pada PBJP secara Swakelola 8. Pengelolaan Pengadaan secara

Swakelola III. BUKTI KELENGKAPAN PEMOHON

Tuliskan bukti-bukti paling relevan dari rincian pendidikan/pengalaman kerja Anda yang sesuai dengan Jenis/Indikator Kompetensi yang diujikan pada kolom bukti di bawah ini a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

No. Bukti Persyaratan

Ada

Tidak ada memenuhi

syarat

tidak memenuhi

syarat 1. Sertifikat Keahlian Tingkat Dasar/Level-1 PBJP Ada

2. Pengalaman di bidang pengadaan yang dibuktikan dengan portofolio terkait Indikator

Ada



(3)

LKPP FR APL 01 – FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PPK 3 Kompetensi sebagai PPK dan/atau Sertifikat

Pelatihan Kompetensi sebagai PPK

b. Bukti kompetensi yang relevan :

No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja

Lampiran Bukti*

Ada Tidak ada 1. E-Learning Pejabat Pembuat Komitmen Angkatan I Tahun

2022 yang diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Anggaran dan Perbendaharaan, Badan

Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, Kementerian Keuangan dari tanggal 14 Februari 2022 sampai dengan 25 Februari 2022, yang meliputi 30 jam pelajaran.

2. PPK Negara Tersertifikasi (PNT)

3. Pelatihan Kompetensi Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah untuk Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Tipe B yang

diselenggarakan oleh Pusat Pelatihan Sumber Daya Manusia PengadaanBarang/Jasa Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dari tanggal 31 Juli sampai dengan tanggal 30 Agustus 2023 selama 71 (Tujuh Puluh Satu) Jam Pelajaran.

4. Pelatihan Kompetensi PBJP untuk Pejabat Pengadaan Batch II Tahun 2023 yang diselenggarakan oleh Pusat Pelatihan

Sumber Daya Manusia Pengadaan Barang/Jasa Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dari tanggal 17 Mei sampai dengan tanggal 24 Mei 2023 selama 15 (Lima Belas) Jam Pelajaran.

5. Pelatihan Kompetensi PPK Tipe C model MOOC Batch 3 Tahun 2023 yang diselenggarakan oleh Pusat Pelatihan Sumber Daya Manusia Pengadaan Barang/Jasa Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dari tanggal 17 Mei sampai dengan tanggal 23 Mei 2023 selama 43 (Empat Puluh Tiga) Jam Pelajaran.

(4)

LKPP FR APL 01 – FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PPK 4 6. E-Learning Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar

(PPSPM) Angkatan IX Tahun 2022 yang diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Anggaran dan

Perbendaharaan, Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, Kementerian Keuangan dari tanggal 31 Oktober 2022 sampai dengan 11 November 2022, yang meliputi 28 jam pelajaran.

7. PPSPM Negara Tersertifikasi (SNT)

8. Pelatihan Katalog Elektronik bagi Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Pejabat Pengadaan (PP) yang diselenggarakan oleh Pusat Pelatihan Sumber Daya Manusia Pengadaan Barang/Jasa Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dari tanggal 12 Juli sampai dengan tanggal 18 Juli 2023 selama 21 (Dua Puluh Satu) Jam Pelajaran.

*diisi oleh LKPP

Rekomendasi (diisi oleh LKPP):

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon,

pemohon:

Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi

* coret yang tidak sesuai

Pemohon Sertifikasi :

Nama Anditya Sentana Maulana, S.Si., M.M.

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Admin :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

(5)

(6)

SKP-00102/2.3.1.2.142.R/03/03/2022/00102

SERTIFIKAT PELATIHAN

Nomor: 00002150/121/3005/114/2022

Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan berdasarkan Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, serta ketentuan pelaksanaannya menyatakan bahwa:

Nama : Anditya Sentana Maulana, S.Si.

NIP : 19881028 201503 1 005

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 28 Oktober 1988 Pangkat / Golongan/Ruang : Penata Muda Tingkat I / III/b

Jabatan : Kepala Subbagian Administrasi

Instansi : Sekretariat Bawaslu Kabupaten Sidoarjo Badan Pengawas Pemilihan Umum

pada kegiatan E-Learning Pejabat Pembuat Komitmen Angkatan I Tahun 2022 yang diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Anggaran dan Perbendaharaan, Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, Kementerian Keuangan dari tanggal 14 Februari 2022 sampai dengan 25 Februari 2022, yang meliputi 30 jam pelajaran.

a.n. Bogor, 2 Maret 2022

KEPALA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN KEPALA PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ANGGARAN DAN PERBENDAHARAAN,

Ditandatangani secara elektronik

BAMBANG JULI ISTANTO, S.E., M.M.

NIP 19710704 199603 1 001

(7)

DAFTAR MATA PELAJARAN

Bogor, 2 Maret 2022

KEPALA BIDANG PENJAMINAN MUTU PEMBELAJARAN DAN SERTIFIKASI,

MAISAROH, S.E., M.M.

NIP 19700509 199603 2 001

1. Overviu Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah 2. Perencanaan Belanja

3. Penyusunan Spesifikasi Teknis/KAK dan Harga Perkiraan Sendiri 4. Penyusunan Rancangan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa

5. Pengadaan Barang/Jasa secara Swakelola

6. Pengendalian Pelaksanaan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa

7. Mekanisme Pembayaran dalam Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

(8)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

SERTIFIKAT KOMPETENS

Nomor Register PNT-07030/162/710/2022

Dengan ini menyatakan bahwa

ANDITYA SENTANA MAULANA, S. Si NIP/NRP 198810282015031005

Telah memiliki kompetensi sebagai Pejabat Pembuat Komitmen dan berhak menyandang sebutan

PPK Negara Tersertifikasi (PNT)

Sertifikat dan

^sebutanPNT ini berlaku untuk: 5

(lima)

^Tahun

Jakarta, 23 Agustus 2022 Direktur Jenderal Perbendaharaan

REPUBLK

ERUAN KEUANCGA

DIREKTUR

JENDERAAL

idenu

ORAT S

wDERALR

Hadiyanto

NIP 196210101987031006

(9)

telah memenuhi kompetensi yang dipersyaratkan pada Pelatihan Kompetensi Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah untuk Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Tipe B yang diselenggarakan oleh Pusat Pelatihan Sumber Daya Manusia Pengadaan Barang/Jasa Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dari tanggal 31 Juli sampai dengan tanggal 30 Agustus 2023 selama 71 (Tujuh Puluh Satu) Jam Pelajaran.

Jakarta, 30 Agustus 2023

Kepala Pusat Pelatihan Sumber Daya Manusia

Ir. Hardi Afriansyah, M.Si.

NIP 196904212002121001

Nomor: 000032/PPK-B.SL/PPSDMPBJ/2023

Surat Tanda Tamat Pelatihan

000032/PPK-B.SL/PPSDMPBJ/2023

Pusat Pelatihan Sumber Daya Manusia Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021 tentang Sumber Daya Manusia Pengadaan Barang/Jasa menerangkan bahwa:

Badan Pengawas Pemilihan Umum Kasubbag administrasi umum 198810282015031005

JAKARTA, 28 Oktober 1988 Pangkat/Golongan/Ruang

Instansi

Penata (III/c)

Nama ANDITYA SENTANA MAULANA

NIP

Jabatan

Tempat/Tanggal lahir

Kualifikasi Lulus

: : : : : : :

Pengadaan Barang/Jasa

Sertifikat diterbitkan secara elektronik melalui https://ppsdm.lkpp.go.id

(10)

(11)

telah memenuhi kompetensi yang dipersyaratkan pada Pelatihan Kompetensi PBJP untuk Pejabat Pengadaan Batch II Tahun 2023 yang diselenggarakan oleh Pusat Pelatihan Sumber Daya Manusia Pengadaan Barang/Jasa Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dari tanggal 17 Mei sampai dengan tanggal 24 Mei 2023 selama 15 (Lima Belas) Jam Pelajaran.

Jakarta, 24 Mei 2023

NIP 196904212002121001

Nomor: 000828/PP.SL.MOOC/PusdiklatPBJ/2023

Sertifikat Kelulusan

000828/PP.SL.MOOC/PusdiklatPBJ/2023

Badan Pengawas Pemilihan Umum Kasubbag administrasi umum 198810282015031005

Instansi

Penata (III/c)

NIP

Jabatan

Kualifikasi Lulus

: : : : : : :

(12)

(13)

telah memenuhi kompetensi yang dipersyaratkan pada Pelatihan Kompetensi PPK Tipe C model MOOC Batch 3 Tahun 2023 yang diselenggarakan oleh Pusat Pelatihan Sumber Daya Manusia Pengadaan Barang/Jasa Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dari tanggal 17 Mei sampai dengan tanggal 23 Mei 2023 selama 43 (Empat Puluh Tiga) Jam Pelajaran.

Jakarta, 23 Mei 2023

NIP 196904212002121001

Nomor: 000708/PPK-C.SL.MOOC/PusdiklatPBJ/2023

Sertifikat Kelulusan

000708/PPK-C.SL.MOOC/PusdiklatPBJ/2023

Badan Pengawas Pemilihan Umum Kasubbag administrasi umum 198810282015031005

Instansi

Penata (III/c)

NIP

Jabatan

Kualifikasi Lulus

: : : : : : :

(14)

(15)

SKP-04254/2.3.1.2.143.R/03/03/2022/04254

SERTIFIKAT PELATIHAN

Nomor: 00050789/121/3005/114/2022

Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan berdasarkan Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, serta ketentuan pelaksanaannya menyatakan bahwa:

Nama : Anditya Sentana Maulana, S.Si., M.M.

NIP : 19881028 201503 1 005

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 28 Oktober 1988 Pangkat / Golongan/Ruang : Penata Muda Tingkat I / III/b

Jabatan : Kepala Subbagian Administrasi

Instansi : Sekretariat Bawaslu Kabupaten Sidoarjo Badan Pengawas Pemilihan Umum

pada kegiatan E-Learning Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM) Angkatan IX Tahun 2022 yang diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Anggaran dan Perbendaharaan, Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, Kementerian Keuangan dari tanggal 31 Oktober 2022 sampai dengan 11 November 2022, yang meliputi 28 jam pelajaran.

a.n. Bogor, 15 November 2022

KEPALA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN KEPALA PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ANGGARAN DAN PERBENDAHARAAN,

BAMBANG JULI ISTANTO, S.E., M.M.

NIP 19710704 199603 1 001

(16)

DAFTAR MATA PELAJARAN

Bogor, 15 November 2022

KEPALA BIDANG PENJAMINAN MUTU PEMBELAJARAN DAN SERTIFIKASI,

JUDITHA MADYASASI, S.I.P., M.S.E., M.Sc.

NIP 19720321 199903 2 001 1. Sistem Pengeluaran Negara

2. Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah terkait PPSPM 3. Perpajakan atas Pembayaran Beban APBN

4. Pengujian Tagihan Belanja Negara

5. Aplikasi PPSPM

(17)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

SERTIFIKAT KOMPETENSI

Nomor Register : SNT-00204/162/716/2023

Dengan ini menyatakan bahwa

ANDITYA SENTANA MAULANA, S. Si NIP/NRP 198810282015031005

Telah memiliki kompetensi sebagai Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar dan berhak menyandang sebutan

PPSPM Negara Tersertifikasi (SNT)

Sertifikat dan sebutan SNT ini berlaku untuk : 5 (lima) Tahun

Jakarta, 6 Januari 2023 Direktur Jenderal Perbendaharaan

Astera Primanto Bhakti

NIP 196801201992011003

(18)

DAFTAR STANDAR KOMPETENSI PPSPM

1. PEL.006.PPSPM Menguji Dokumen Permintaan Pembayaran

2. PEL.007.PPSPM Membebankan Tagihan Pada Mata Anggaran Yang Tersedia

3. PEL.008.PPSPM Menerbitkan Surat Perintah Membayar

(19)

telah mengikuti kegiatan Pelatihan Katalog Elektronik bagi Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Pejabat Pengadaan (PP) yang diselenggarakan oleh Pusat Pelatihan Sumber Daya Manusia Pengadaan Barang/Jasa Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dari tanggal 12 Juli sampai dengan tanggal 18 Juli 2023 selama 21 (Dua Puluh Satu) Jam Pelajaran.

Jakarta, 18 Juli 2023

NIP 196904212002121001

Nomor: 000115/KATALOG-PPK-PP/PPSDMPBJ/2023

Sertifikat Pelatihan

000115/KATALOG-PPK-PP/PPSDMPBJ/2023

Badan Pengawas Pemilihan Umum Kasubbag administrasi umum 198810282015031005

Instansi

Penata (III/c)

NIP

Jabatan

: : : :

: :

(20)