Formulir PraKualifikasi - Evaluasi Sistem Manajemen K3L Kontraktor

(1)

Pre-Qualification Form - Contractor’s OHSE Management System Review - Formulir PraKualifikasi - Evaluasi Sistem Manajemen K3L Kontraktor

Please fill up these sheets with correct and accurate information. Inaccurate or misleading data or information may result your company disqualified. Evidence of implementation are mandatory.

Silahkan lengkapi dokumen ini dengan informasi yang benar dan akurat. Kesalahan data atau informasi dapat menyebabkan perusahaan anda didikualifikasi.Bukti pelaksanaan wajib disertakan

Date/ Tanggal : 28 Desember 2022

Company/ Contractor : PT. Prata Utama Indonesia

1. LEADERSHIP AND COMMITMENT KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1.1. Is a standard in place for regular OHSE management audits throughout project construction execution?

a) Is there any procedure of OHSE Management audit in your company?

Apakah ada prosedur Audit Manajemen K3L di perusahaan anda? Ada b) Is your management involved in audit implementation?

Apakah manajemen anda terlibat aktif dalam implementasi audit? Belum Maksimal c) Does your company have qualified auditor / certified auditor?

Apakah perusahaan anda memiliki auditor yang berkualitas / tersertifikasi? Tidak ada d) Please submit the document as required below as evidence of audit implementation on site

Harap melampirkan bukti dokumen yang diminta sebagai bukti pelaksanaan audit di proyek Tidak ada

Documents to be submitted / Dokumen yang harus dilampirkan :

1. SOP of OHSE Management audit submitted and signed-off by management / SOP audit yang melibatkan manajemen dan ditandatangani oleh manajemen : Ada/terlampir

2. Previous document of OHSE Audit checklist with management involved in the audit / Contoh hasil audit K3L sebelumnya yang sudah dilakukan dimana manajemen terlibat

3. The follow up of audit (closing of corrective action) / Contoh follow up temuan audit (bukti bahwa temuan selama audit ditindaklanjuti)

4. Team auditor and auditee / Tim auditor and auditee

1.2. Management involvement in regular safety committee meeting?

a) Is there any standard/ procedure/ guideline with regards to OHSE Committee?

Apakah ada ketentuan atau prosedur yang mengatur tentang P2K3? Ada b) Is Management actively involved in the OHSE Committee meeting?

Apakah Manajemen terlibat aktif didalam rapat P2K3? Terlibat Aktif

c) Please submit the document required as mention below as evidence of implementation Harap melampirkan dokumen sebagai bukti pelaksanaan

1. SOP of OHSE Committee meeting and signed-off by management / SOP Rapat P2K3 dan ditandatangani oleh manajemen : Ada

2. MOM of previous committee meeting (recently) / Risalah rapat dari rapat yang pernah dilakukan dengan manajemen : Ada

3. The follow up of safety finding follow-up/ discussion (NCR follow up) / Ada bukti follow up temuan safety di lapangan didalam rapat (Follow up NCR) : Ada

2. OHSE POLICY & COMMUNICATION

(2)

KEBIJAKAN K3L & KOMUNIKASI

2.1. OHSE Policy/ Kebijakan K3L

a) Is there OHSE policy in your company? / Apakah ada kebijakan K3L di perusahaan Anda?

Yes / Ya √ No / Tidak

If Yes, attach the policy / Jika Ya, sertakan dokumen kebijakan

b) Who is the most senior person in your company that responsible on OHSE policy at workplace?

Siapa pimpinan tertinggi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan K3L yg sedang dijalankan di tempat kerja? Direktur

Documents to be submitted / Dokumen yang harus dilampirkan : 1. OHSE Policy is submitted / Kebijakan K3L ada : Ada

2. OHSE Policy is signed off by top management / Kebijakan K3L ditandatangani oleh Direktur : 3. Ada Policy has the objectives of OHSE / Isi kebijakan memiliki objektif K3L yang sesuai dengan

SMK3 : Terlampir

4. Policy shows the programs to achieve the objectives / Isi kebijakan menguraikan ketentuan untuk mencapai objektif K3L : Terlampir

2.2. Company OHSE Manual

a) Does your company has OHSE Manual / guideline signed off by management ?

Apakah perusahaan anda memiliki dokumen Manual K3L yang ditandatangani oleh manajemen?

Ada

b) Please submit the OHSE Manual

Harap sertakan manual K3L anda : Terlampir

1. Signed-off Company OHSE Manual by management/ guideline submitted / Manual K3L dari perusahaan ditandatangani oleh manajemen

2. The content is equivalent or meet the SMK3 & OHSAS / Isi dari Manual K3L setara dengan SMK3 & OHSAS

3. ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCE, STANDARD AND DOCUMENTATION

ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

3.1. Organization – Role & Responsibility/ Organisasi – Peran & Tanggungjawab a) How is the management involvement in OHSE activity, vision, and monitoring?

Bagaimana keterlibatan manajemen didalam aktivitas K3L, penetapan tujuan, dan pemantauan? Perusahaan mempromosikan budaya positif terhadap masalah K3L dengan melibatkan seluruh tenaga kerja perusahaan, tenaga kerja melibatkan dalam kegiatan investigasi, identifikasi bahaya serta rapat mengenai masalah- masalah K3L. Tenaga kerja juga diberikan sosialisasi pendekatan tentang K3L.

b) Do you have OHSE organization chart? Provide the org. chart and job description of every function.

Apakah anda memiliki organisasi chart K3L? Berikan struktur organisasi perusahaan dan uraian tugas setiap fungsi. : Terlampir

•

√

(3)

c) How is the organization structure established to manage and communicate OHSE effectively?

Bagaimana struktur perusahaan anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3L secara efektif? Manajemen PT. Prata Utama Indonesia mempertahankan arus informasi yang tepat dalam organisasi, komunikasi K3L yang dilakukan adalah melalui komunikasi verbal dan nonverbal. Seluruh tenaga kerja dapat mengakses informasi K3L perusahaan. Selain itu, target K3L selalu dipublikasikan dan disebarluaskan melalui buletin K3L.

d) How is your company manage the OHSE Meeting?

Ketentuan apa yang dibuat oleh perusahaan anda untuk rapat-rapat komunikasi K3L?

1. Membuka komunikasi didalam perusahaan untuk menciptakan kesadaran mengenai K3L.

2. Menetapkan pernyataan kualitas dan tujuan dari kebijakan K3.

3. Menetapkan dan mengimplementasikan SMK3L.

1. OHSE Programs signed off by management / Program K3L ditandatangani manajemen

2. MOM document of safety meeting related to management involvement, including OHSE Campaign implementation at workplace (banner, poster, etc) / Daftar Hadir Internal Meeting K3L ttg pelaksanaan Campaign K3L (spanduk, poster, dll)

3. OHSE Committee org chart with their role & responsibility / Struktur organisasi K3L dan fungsi

& tanggung jawab masing-masing

3.2. Competency and Training of Manager, and Supervisory level/ Kompetensi dan Pelatihan Manajer dan level Pengawas

a) Do you have OHSE training matrix and plan for Supervisory and Managerial level, to ensure they understood and proceed their task according to OHSE requirements?

Apakah anda memiliki matriks dan rencana pelatihan terhadap level Pengawas dan Manajer untuk memastiakn mereka memahami dan melakukan pekerjaannya sesuai dengan persyaratan K3L? Belum Ada

1. SOP of Training and signed-off by management / SOP Pelatihan dan ditandatangani oleh manajemen : Belum Ada

2. Training matrix / Matriks Pelatihan : Belum Ada

3. Evidence of safety training conducted / Tanda hadir dalam pelatihan oleh pekerja : Belum Ada 4. Sample of training material / Contoh materi pelatihan : Belum Ada

3.3. General OHSE Training/ Pelatihan K3L Umum

a) Does your company have safety induction program or other arrangement to ensure all new employees have basic OHSE knowledge (policy, hazard, risk, emergency response, etc)? Provide evidence of attendee sheet and induction material

Apakah perusahaan anda memiliki program safety induction atau program lainnya untuk memastikan semua karyawan memiliki pengetahuan dasar tentang K3L (Kebijakan, bahaya, risiko, kondisi darurat, dll) Sertakan bukti absensi dan materi induksi : Ada

b) How is the company ensure that new employes and sub-contractor are aware of the workplace hazard and risk and the company requirement? What is the tool or document?

Bagaimana memastikan bahwa pekerja dan sub-kontraktor yang baru bergabung telah memahami bahaya yang ada di tempat kerja dan mengetahui persyaratan perusahaan? Dengan menggunakan alat atau dokumen apa? : Tidak memakai jasa subkon

(4)

Documents to be submitted / Dokumen yang harus dilampirkan : 1. Slide material of safety induction / Materi slide Safety Induction

2. Document of workers signed off after being inducted / Bukti Safety Induction dilakukan dan ditandatangani oleh pekerja

3. Copy of pocket book/ handbook/ manual / Copy Buku Saku / Handbook/ manual

4. Distribution list of pocket book/handbook/ manual / Bukti Penerimaan Sosialiasi buku saku/

Handbook/ manual

3.4. Specific Training/ Pelatihan Khusus

a) How do you identify a specific work area that need a specific training to eliminate hazard or mitigate the risk? Provide the list and detail training required (e.g. crane operator, scaffolder, radioactive personnel, welding inspector, etc).

Bagaimana anda mengidentifikasi lokasi kerja tertentu yang memerlukan pelatihan khusus untuk menghilangkan bahaya atau mengatasi risiko yang ada? Berikan daftar pelatihan yang ada. (misalnya operator crane, juru perancah, pekerja radioaktif, pemeriksa pengelasan, dsb).

Dengan cara melakukan P2K3 identifikasi resiko bahaya di tempa, serta tenaga kerja yang sudah memiliki sertifikat di setiap bidang masing-masing.

b) How do you ensure that all the Operators related to specific activity (such as crane operator, radioactive personnel, welding inspector, etc) are competent and valid certified as per their task? Provide sample of certificate.

Bagaimana anda memastikan bahwa semua Operator yang berhubungan dengan pekerjaan khusus (operater crane, inspetur pengelasan, personil radioaktif, dll) adalah kompeten dan tersertifikasi sesuai dengan tugasnya?

Memilih tenaga kerja yang sebelumnya sudah berpengalaman dibidang yang sama.

c) What is the qualification of your OHSE personnel (OHSE Officer, Supervisor / Coordinator / Manager)? Is it covering H, S & E trainings?

Provide job description, safety certificate, and curriculum vitae of all OHSE personnel

Apa kualifikasi fungsi K3L (Pejabat/Koordinator/Manajer K3L) Anda? Apakah ini mencakup Pelatihan K3L?

Berikan deskripsi tugas, sertifikat AK3, dan curriculum vitae semua staff K3L terkait.

Documents to be submitted / Dokumen yang harus dilampirkan : 1. External Training matrix / Training Matriks Eksternal

2. Sample of certificate for specific training / Contoh Sertifikat pelatihan khusus

3. Attendee list of training for in house training / Daftar hadir dari pelatihan khusus in house 4. CV & Certificate OHSE Officer / CV & Sertifikat Staff K3L

3.5. Assessment of Subcontractor/ Penilaian Subkontraktor a) Do you have subcontractor? / Apakah anda memiliki subkontraktor?

Yes / Ya No / Tidak (√)

If yes, provide the name of major sub-contractors and their work services. / Jika Ya, berikan nama subkontraktor utama dan jasa kerja mereka

Name / Nama : Work / Proyek :

If No, skip question 3.6. b – d / Jika Tidak, lewati pertanyaan 3.6. b – d.

b) How do you assess the subcontractor during selection process?

(5)

Provide Standard Operating Procedure (SOP) Subcontractor Management, evidence assessment of subcontractor related with OHSE requirement.

Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu proses seleksi?

Berikan Prosedur Operasi Baku (POB) Manajemen Subkontraktor, bukti penilaian subkontraktor yang terkait dengan ketentuan K3L.

c) How do you ensure that subcontractor manage the OHSE plan accordingly during work progress to completion of project? All requirments from OHSE Policy, training, inspection, audit, etc.

Provide assessment of subcontractor during work execution or at the end of contract.

Bagaimana Anda memastikan bahwa subkontraktor melakukan rencana K3L selama project berlangsung sampai selesai? Semua ketentuan mulai dari kebijakan K3L, pelatihan, inspeksi, audit, dll.

Berikan penilaian subkontraktor pada waktu pelaksanaan pekerjaan atau pada akhir kontrak.

d) Do you describe your company OHSE requirement in contract document with subcontractor?

Apakah Anda menguraikan ketentuan K3L dalam dokumen kontrak dengan subkontraktor?

1. SOP of of Sub-contractors assessment and signed-off by management / SOP Penilaian subkontraktor dan ditandatangani oleh manajemen

2. Sample of assessment sheet / Contoh penilaian awal terhadap subkontraktor

3. Sample of evaluation after project toward sub-contractor / Contoh evaluasi terhadap subkontraktor

3.6. Regulation and Standard/ Peraturan dan Standar

a) Do you identify and follow applicable regulation and standard in relation with your activities?

Provide SOP identification & evaluation of applicable regulation and standard.

Bagaimana Anda mengidentifikasi peraturan dan standar yang berlaku sehubungan dengan kegiatan Anda? Berikan identifikasi SOP & evaluasi peraturan dan standar yang berlaku.

Terlampir

b) How do you ensure your company complies with applicable regulation and standard?

Provide list of identification and evaluation status of applicable regulation and standard.

Bagaimana Anda memastikan bahwa perusahaan anda mematuhi peraturan dan standar yang berlaku?

Berikan daftar status identifikasi dan evaluasi peraturan dan standar yang berlaku.

Terlampir

c) Have you updated and cascaded the recent applicable regulation and standard?

Provide evidence of the update and communication.

Sudahkah Anda memperbaharui peraturan dan standar terbaru yang berlaku?

Berikan bukti update dan sosialisasi peraturan dan standar.

1. SOP of identification & evaluation of applicable regulation and standard and signed-off by management/ SOP Identifikasi & Evaluasi terhadap standar & regulasi K3L dan ditandatangani oleh manajemen

2. List of regulation vs company standard/ procedure / Daftar Regulasi vs standar perusahaan 3. Sample of regulation evaluation conducted regularly (ex: in the online system or manual) /

Evaluasi contoh regulasi yang dilakukan secara teratur

4. HAZARD AND RISK MITIGATION

(6)

PENGENDALIAN BAHAYA DAN DAMPAK

4.1. Hazard Identification and Risk Assessment/ Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko

a) What does your company do to identify hazard, assess, monitor and mitigate the risk of your work activity? Do you have SOP of hazard identification and risk assessment? Provide doc evidence.

Apa yang perusahaan anda lakukan untuk mengidentifikasi bahaya, menilai dan mengendalikan risiko aktivitas kerja Anda? Apakah anda memiliki SOP identifikasi bahaya dan pengendalian risiko? Sertakan bukti dokumen.

Manajemen menerapkan Teknik yang digunakan dalam perusahaan untuk mengindentifikasi, menilai, mengawasi dan mengurangi bahaya dan dampak adalah dengan menggunakan Job Safety Analysis.

b) How do you communicate the hazard identification and risk assessment to respective personnel? Provide evidence.

Bagaimana Anda mengkomunikasikan identifikasi bahaya dan pengendalian risiko tersebut kepada karyawan yang terkait? Berikan buktinya.

PT. Prata Utama Indonesia memberikan induksi kepada karyawan nya pekerja mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia, kebisingan, radiasi dsb. Dalam pekerjaan adalah melalui Job Safety Analysis (JSA) yang selanjutnya hasil JSA disosialisasikan kepada pekerja baik melalui buletin, safety briefing, maupun rapat K3L.

1. SOP of HIRA/ JSA and signed-off by management / SOP HIRA/ JSA yang ditandatangani oleh manajemen

2. MOM of HIRA/ JSA communication / Bukti implementasi sosialisasi HIRA/ JSA 3. Sample of HIRA/ JSA / Contoh HIRA/ JSA

4.2. Exposures to Workers/ Paparan terhadap Karyawan

What systems are in place to monitor or measure the exposure of your employee to chemical or physical hazards? Provide evidence of monitoring or measurement of workplace (e.g. noise, lighting, temperature, etc).

Sistem apa yang diterapkan untuk memantau atau mengukur paparan karyawan Anda terhadap bahaya bahan kimia atau fisika? Berikan bukti pemantauan atau pengukuran tempat kerja (misalnya kebisingan, lampu penerangan, suhu, dsb)

1. SOP of hazard exposure monitoring and signed-off by management / SOP Pemaparan terhadap bahaya dan ditandatangani oleh manajemen

2. The document of physical hazard monitoring (checklist form) / Bukti pengukuran bahaya fisik yang diterapkan (form checklist)

4.3. Control of Potential Hazards/ Pengendalian Bahaya yang Potensial

How do you inform other workers regarding to potential hazards at workplace, such as hazardous substances, noise, etc.

(7)

Bagaimana anda menginformasikan pekerja lainnya terhadap potensi bahaya yang mungkin timbul di area kerja, misalnya bahan kimia bercaun dan berbahaya, kebisingan, dll.

Documents to be submitted / Dokumen yang harus dilampirkan : 1. Database program of all potential hazard / Bukti komunikasi potensi bahaya

2. Communication attendee list of potential hazards / Register semua potential hazard di area kerja

3. Sample of MSDS (Material Safety Data Sheet) / Contoh LDKB (Lembar Data Keselamatan Bahan)

4.4. Personnel Protective Equipment (PPE)/ Alat Pelindung Diri (APD)

a) Does your company conduct a Personal Protective Equipment analyzing regarding to scope of work? Provide a list (matrix) of the PPE used for the scope of work and its specification.

Apakah anda melakukan analisa akan kebutuhan Alat Pelindung Diri (APD) yang susai dengan lingkup kerja? Harap berikan daftar (matriks) APD yang dipakai untuk lingkup pekerjaan dan spesifikasinya.

APD yang dipergunakan akan selalu dipakai sesuai dengan kebutuhan di dalam lingkup pekerjaan.

b) What is your arrangement to ensure your PPE’s are comply with standard specification?

Provide SOP PPE covering procurement, standard, training, stock, inspection, etc.

Apa pengaturan anda untuk memastikan bahwa APD yang dipakai oleh para karyawan memenuhi spesifikasi baku? Berikan SOP APD yang mencakup pembelian, spesifikasi baku, pelatihan, persediaan, pemeriksaan, dsb.

Untuk memastikan bahwa APD yang dipakai oleh karyawan bahwa kualitas barang memenuhi spesifikasi, perusahaan membuat program register dan kontrol.

c) Do you provide training on how to use PPE? Provide evidence attendee sheet and training material.

Apakah Anda menyelenggarakan pelatihan mengenai cara memakai APD? Berikan bukti pelatihan tersebut dan isi materi pelatihan.

Perusahaan memberikan pelatihan mengenai penggunaan APD kepada karyawan di lapangan, pelatihan yang diberikan meliputi : cara penggunaan APD yang dan benar, cara memeriksa keadaan APD, kapan melakukan penggatian APD, dan bagaimana prosedur untuk mendapatkan APD.

1. SOP of PPE covering procurement, standard, training, stock, inspection, etc and signed-off by management / SOP APD mencakup pembelian, standar, pelatihan, stok, inspeksi, dll dan ditandatangani oleh manajemen

2. PPE Matrix of the PPE used for the scope of work and its specification / Matriks APD berdasarkan ruang lingkup kerja dan spesifikasi

3. Evidence document of PPE distribution / Bukti list penerima APD

(8)

4. Attendee list of PPE Training / Daftar Hadir Pelatihan APD 5. Slide Material PPE Training / Materi Slide Training APD

4.5. Environmental Management/ Pengelolaan Lingkungan

a) What system are place for identification, classification, minimization and disposal of waste?

Does the system inline with applicable regulation?

Provide SOP waste management.

Sistem apa yang diterapkan untuk identifikasi, klasifikasi, minimisasi dan pembuangan limbah?

Apakah sistem tersebut selaras dengan peraturan yang berlaku?

Limbah yang ada di perusahaan dikumpulkan sesuai dengan klarifikasi tempat sampah. Bak sampah tersebut antara lain :

1. Biru, digunakan untuk sampah organik yamg berupa sampah sisa makanan.

2. Ungu, digunakan untuk sampah yang tidak mudah dibakar.

3. Kuning, digunakan untuk sampah yang mudah terbakar.

4. Merah, digunakan untuk sampah yang berbahan metal 5. Hitam, digunakan untuk sampah yang berbahan B3.

b) Have you disposed hazardous waste to authorized party?

Provide manifest of hazardous waste disposal.

Apakah Anda membuang limbah berbahaya ke pihak yang berwenang?

Benar.

c) Who is the person in charge for coordinating environment matter and what is his experience?

Provide evidence of environment training of the person in charge.

Siapa yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan apa pengalamannya?

Staff AK3 Umum

d) What is your system for spill management? Provide the SOP.

Apa sistem Anda untuk pengendalian tumpahan yang mencakup pembersihan dan pelaporan?

Berikan Prosedur Operasi Baku

1. SOP of Enviro management and signed-off by management / SOP Penanganan Limbah dan ditandatangani oleh manajemen

2. SOP of spill management and signed-off by management / SOP Pengendalian Tumpahan dan ditandatangani oleh manajemen

3. Evidence of waste management during previous projects (photo, manifest, etc) / Bukti pengelolaan limbah di proyek sebelumnya (poto, manifest, dll)

4. Communication toward workers/ attendee list / Daftar hadir komunikasi tentang penanganan limbah atau sosialisasi limbah projek

5. Third party agreement (if available) / Perjanjian dengan pihak ketiga (jika ada)

(9)

4.6. Employee Medical Check Up /Kesehatan Karyawan

a) Does your company comply with regulation regarding to employees medical fitness by having a medical check to all new employees, periodic, and specific? Provide the evidence SOP Medical Check Up (MCU)

Apakah perusahaan anda patuh terhadap aturan pemerintah untuk melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap semua karyawan baru, berkala, dan khusus? Sertakan dokumen SOP MCU

Perusahaan mendokumentasikan kinerja kesehatan melalui hasil Medical Check Up karyawan dan laporan kunjungan di rumah sakit yang sudah terdapat kerja sama dengan perusahaan.

b) What is your arrangement to control the maximum work duration and minimum rest period for the workforce? Provide document

Apa pengaturan Anda untuk mengendalikan jangka waktu kerja maksimum dan periode istirahat minimum untuk tenaga kerja? Berikan bukti

Manajemen patuh terhadap aturan dari Disnaker, dimana pekerja (Man power) standart melakukan pekerjaan nya selama 8 jam serta Lembur maksimal selama 2 jam.

1. SOP of MCU (Medical Check Up) and signed-off by management / SOP Pemeriksaan Kesehatan Karyawan dan ditandatangani oleh manajemen

2. Evidence of MCU implementation toward employees for pre employment / Bukti pengukuran kesehatan karyawan sebelum ikatan kerja

3. Evidence of MCU routine for employees / Bukti MCU dilakukan secara rutin pada karyawan 4. Copy of Insurance (Health & Employee) / Bukti copy Asuransi (Kesehatan & Ketenagakerjaan) 4.7 Housekeeping

What is your arrangement to maintain the housekeeping and hygiene of work place?

Provide SOP housekeeping, housekeeping and hygiene inspection record.

Apa yang anda lakukan untuk memastikan kebersihan dan kerapihan di tempat kerja berjalan dengan baik? Berikan dokumen SOP dan bukti inspeksi

Manajemen selalu memberikan induksi kepada pekerja (Man power) terhadap kerapihan dan kebersihan di tempat kerja, agar pekerjaan tersebut berjalan dengan lancar.

1. SOP of Housekeeping and signed off by management / SOP Housekeeping dan ditandatangani oleh manajemen

2. Sample of Housekeeping inspection (checklist, photo) / Bukti implementasi Housekeeping (checklist, photo)

3. Communication regarding housekeeping awareness (tbm, safety talk, etc) / Bukti sosialisasi Housekeeping (tbm, safety talk, dll)

5. OHSE PROCEDURES AND PLANNING PROSEDUR K3L DAN PERENCANAAN

5.1. OHSE Procedures / Prosedur K3L

a) What is your OHSE Procedures? Provide list of procedures, work instructions, and forms Apa Prosedur K3L Anda? Berikan daftar prosedur, instruksi kerja, dan form

(10)

b) What is your Project Procedures? Does it cover all potential hazards of operation (incl. OHSE aspects)? Provide list of Project procedures (e.g. scaffolding erection & dismantling, lifting operation, crane operation, welding, pressurised cylinders, excavation, etc).

Apa Prosedur Proyek Anda? Apakah prosedur tersebut mencakup semua bahaya potensial operasi (termasuk aspek K3L)? Berikan daftar Prosedur Proyek (misalnya pendirian &

pembongkaran perancah, operasi pengangkatan, operasi crane, pengelasan, silinder bertekanan, penggalian, dsb).

1. SOP Master List which also covers the project activity / Daftar Induk SOP yang juga mencakup aktivitas proyek

2. Work Instruction Master List / Daftar Induk Instruksi Kerja 3. Checklist Form Master List / Daftar Induk Form Checklist

5.2. Equipment Control and Maintenance/ Pengendalian dan Perawatan Peralatan

How do you ensure that your facilities/equipments are maintained properly, good working condition? And all of them are registered and certified according to regulation? Provide evidence.

Bagaimana Anda memastikan bahwa fasilitas/peralatan anda dirawat dengan benar dan bekerja dengan baik? Dan semuanya terdaftar dan tersertifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku?

Berikan bukti dokumen.

Untuk memastikan fasilitas/peralatan dirawat dengan benar, perusahaan memiliki program register, kontrol dan perbaikan. Perusahaan juga melakukan inspeksi dan laporan perawatan.

1. SOP of equipment maintenance and signed-off by management / SOP Pengawasan dan Pemeriksaan Equipment dan ditandatangani oleh manajemen

2. Sample of inspection conducted toward any equipment / Bukti pemeriksaan equipment internal

3. Copy of third party inspection result for heavy equipment / Copy dari hasil pemeriksan pihak ketiga untuk alat berat

5.3. Transport Safety Management/ Manajemen Keselamatan Pengangkutan What arrangement does your company have for safety transport?

Provide procedure transport safety management and its implementation (pre use check, maintenance, defensive driving training, etc).

Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan pengangkutan?

Berikan prosedur manajemen kecelakaan pengangkutan dan implementasinya (pemeriksaan sebelum penggunaan, perawatan, pelatihan mengemudi aman, dsb).

Alat transportasi yang digunakan di perusahaan adalah mobil, sepeda motor dan truck.

Perusahaan memiliki prosedur mengenai keselamatan berkendara yang disosialisasikan kepada seluruh karyawan dan tamu perusahaan. Semua alat transportasi milik perusahaan dilakukan inspeksi dan perawatan secara berkala serta

(11)

mewajibkan operator memiliki surat ijin mengemudi, selain itu operator diberikan pelatihan khusus mengenai keselamatan berkendara.

1. SOP of Transport safety management and signed-off by management / SOP Penanganan Keselamatan Transportasi Darat dan ditandatangani oleh manajemen

2. Copy of license / Bukti copy dari SIO

3. Sample of inspection toward transport vehicles / Contoh Inspeksi terhadap kendaraan 4. Communication for awareness toward workers / Bukti OHSE Campaign / sosialisasi

prosedurnya

6. IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE MONITORING PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN PELAKSANAAN

6.1. OHSE Objective, Target & Program/ Tujuan, Target & Program K3L a) What are your OHSE Objective & Target? Who has approved the objective & target?

Provide evidence of corporate OHSE Objective & Target.

Apa Tujuan & Target K3L Anda? Siapa yang telah menyetujui tujuan & target?

Berikan bukti Tujuan & Target K3L perusahaan.

Memberikan pedoman dalam mengidentifikasi aspek dan mengevaluasi dampak lingkungan seluruh kegiatan pekerjaan jasa untuk masa lalu, sekarang dan yang akan datang serta penetapan tujuan dan sasaran program pengelolaan

lingkungan.

b) What are your OHSE Programs / Plan to achieve your objective & target? Who has approved the program? Provide evidence of corporate OHSE Program / Plan.

Apa Program/Rencana K3L Anda untuk mencapai tujuan & target Anda? Siapa yang telah menyetujui program tersebut? Berikan bukti Program/Rencana K3L korporat.

c) How do you monitor and review your OHSE Objective, Target & Program? By whom?

Provide evidence; e.g. minutes of meeting, achievement/progress report.

Bagaimana Anda memantau dan menelaah Tujuan, Target & Program K3L Anda? Oleh siapa?

Berikan bukti, misalnya notulen rapat, laporan pencapaian/kemajuan.

Documents to be submitted / Dokumen yang harus dilampirkan : 1. Company OHSE Objective & Target / Tujuan & Target K3L Perusahaan

2. Company OHSE Program & Plan for recent year or from current project / Program dan Rencana K3L Perusahaan pada tahun terbaru atau pada proyek yang sedang berjalan 3. OHSE Monthly Report to monitor the program implementation (Lagging & Leading Indicator)

/ Laporan Bulanan K3L untuk memonitor implementasi program (Lagging & Leading Indikator)

6.2. OHSE Program/ Program K3L

a) Do you have safety meeting of safety campaign at your organization? / Apakah anda mengadakan rapat K3L tentang safety campaign di tempat anda?

Yes / Ya √

(12)

No / Tidak

b) Do you do OHSE campaign within your organization? Provide evidence OHSE awareness campaign

Apakah ada kampanye K3L di perusahaan anda? Sertakan bukti Ada

c) Do you have programs/ tools / media to communicate OHSE information internally?

Provide evidence OHSE communication; Notice Board, Bulletin, Intranet, Booklet, etc.

Apakah Anda mempunyai program/ alat/media untuk mengkomunikasikan aspek-aspek K3L secara internal? Berikan bukti Papan Pemberitahuan K3L, Buletin, Intranet, Buku Saku, dsb).

1. Sample of OHSE campaign (safety notice board, bulletin, pocket book, etc) / Contoh kampanye K3L (Papan K3L, buletin, buku saku, dll)

2. MOM of safety meeting related to OHSE Campaign or OHSE Program Communication / MOM Internal Meeting K3L terkait kampanye K3L atau Komunikasi Program K3L

6.3. Incident, Accident With Prohibition Notification/ Insiden, Kecelakaan Dengan Notifikasi Larangan

Has your company ever had an OHSE incident which caused your company had to perform remedies or notification legal ban by local authority on OHSE or charged under OHSE law for the last 5 years? / Apakah pernah ada kecelakaan kerja yang mengakibatkan perusahaan anda diberhentikan sementara atau dilarang beroperasi oleh pemerintah, ataupun berkaitan dengan hukum K3L dalam 5 tahun terakhir?

Yes / Ya No / Tidak √

If Yes, please give the details, including corrective action / Jika Ya, silahkan berikan penjelasan kejadian dan tindakan perbaikan yang sduah dilakukan

1. Record of Incident for the last 5 years / Bukti register atau catatan kejadian kecelakaan selama 5 tahun terakhir

2. The record shows that no fatal accident (Fatality, LTI) for the last 5 years / Bukti Laporan menyebutkan bahwa tidak ada kecelakaan serius (Fatality, LTI) dalam 5 tahun terakhir

6.4. OHSE Performance Record/ Catatan Kinerja K3L

a) Do you maintain the records of your incidents (statistic) for the last five years?

Apakah Anda menyimpan data kejadian (statistik) Anda untuk lima tahun terakhir?

Yes / Ya No / Tidak √

If Yes, please provide the following data for each year/ Jika Ya, harap berikan data berikut ini untuk setiap tahun:

Fatality : ………..

Lost Time Injury (LTI) : ………..

Restricted Work Day Case (RWDC) : ………...

Medical Treatment Case (MTC) : ………

(13)

First Aid Case (FAC) : ………

Fatal Accident Rate (FAR) : ………

Lost Time Injury Frequency (LTIF) : ……….

Total Recordable Incident Rate (TRIR) : ………

Nearmiss : ………..

*Please also mention your company’s definition on above terms

*Harap berikan definisi formal istilah-istilah yang disebutkan di atas di perusahaan Anda.

b) How often is the OHSE statistic performance reviewed? By whom?

Berapa sering kinerja statistik K3L ditelaah? Oleh siapa?

1. OHSE Statistic performance submitted for the last 5 years / Terlampir statistik K3L selama 5 tahun terakhir

2. Statistic shows performance improvement in the accident ratio / Statistik menunjukkan peningkatan kinerja dalam K3L

6.5. Incident Investigation and Reporting/ Investigasi dan Pelaporan Kejadian a) Do you have arrangement of how to report, investigate, and follow-up an incident? Do you

have SOP? Provide SOP

Apakah anda memiliki pengaturan bagaiman melaporkan insiden kecelakaan, menginvestigasi, dan menindak lanjutinya? Apakah ada SOP? Berikan bukti SOP

Ada

b) How do you communicate the feedback or corrective action from an incident or anomaly to your management and all your work force? Provide evidence communication

Bagaimana Anda mengkomunikasikan umpan-balik yang terkait dengan tindakan perbaikan terhadap insiden dan temuan lainnya? Berikan bukti komunikasi

c) Do you report and investigate nearmiss?

Apakah anda melaporkan dan menginvestigasi nearmiss?

Iya

d) Please provide copies of incident investigation report for the last 12 months Mohon sertakan dokumen laporan insiden dalam 12 bulan terakhir

1. SOP of Incident Management and signed-off by management / SOP Manajemen Insiden dan ditandatangani oleh Manajemen

2. Sample of incident report with the corrective actions for the last 12 months / Contoh investigasi kecelakaan dan tindakan perbaikan dalam 12 bulan terakhir

(14)

3. Evidence of incident procedure communication to workers (safety alert distribution) / Bukti pengkomunikasian prosedur insiden terhadap karyawan (distribusi safety alert)

7. INSPECTION PEMERIKSAAN

7.1. OHSE Inspection/ Pemeriksaan K3L

a) Do you have OHSE Inspection Procedure? Provide SOP

Apakah Anda mempunyai prosedur Pemeriksaan K3L? Berikan SOP

Di setiap kerjanya PT. Prata Utama Indonesia telah memiliki prosedur tanggap darurat yang harus diketahui oleh semua orang yang berada di area tersebut. Agar dapat mengamankan jiwa seluruh karyawan serta orang yang memiliki akses ke PT. Prata Utama Indonesia pada saat terjadi keadaan darurat. Setiap bulan PT.Prata Utama Indonesia melakukan drill dengan tujuan memastiakan bahwa setiap personil yang terkait dalam tim tanggap darurat telah siap jika suatu saat terjadi susatu kecelakaan darurat serta sarana penunjang berfungsi dengan baik.

Tanggap darurat yang ada di PT. Prata Utama Indonesia mencakup : 1. Pedoman pada saat terjadi kebakaran.

2. Pedoman penanganan kebakaean.

3. Prosedur tanggap darurat saat gempa bumi.

4. Tanggap darurat banjir.

Tim tanggap darurat.

b) How do you follow up all finding and recommendations in OHSE Inspection? Provide evidence.

Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rekomendasi yang terkait dengan Pemeriksaan K3L?

Berikan bukti.

1. SOP of Inspection (equipment, site facility, tools) and signed-off by management / SOP Pemeriksaan (peralatan, fasilitas lapangan, alat) dan ditandatangani oleh manajemen 2. Inspection management review / Review Manajemen terkait inspeksi

8. EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE PROSEDUR TANGGAP DARURAT

a) Do you have Emergency Response Plan (ERP) ? / Apakah anda memiliki dokumen Rencana Tanggap Darurat?

Yes / Ya No / Tidak

Please submit the list of procedures / Berikan list prosedurnya

b) Have your emergency team trained well? Have you communicated the procedure to all workforces? Provide evidence certificate and/or list of attendance.

Apakah tim tanggap darurat Anda terlatih? Sudahkah Anda mengkomunikasikan prosedur ke semua tenaga kerja? Berikan bukti sertifikat dan/atau daftar hadir.

(15)

1. SOP of ERP and signed-off by management / SOP Tanggap Darurat dan ditandatangani manajemen

2. ERP org chart / team / Org. Chart Tim Tanggap Darurat 3. Emergency drill schedule/ plan / Jadwal Emergency Drill 4. Sample of drill conducted / Bukti Emergency Drill

9. OHSE MANAGEMENT – ADDITIONAL FEATURE MANAJEMEN K3L – FITUR TAMBAHAN

a) Does your company have any OHSE certification (e.g. ISO 14001, OHSAS 18001, SMK3, etc)? Provide copy of certificate.

Apakah perusahaan Anda mempunyai sertifikasi K3L (misalnya ISO 14001, OHSAS 18001, SMK3, dsb)? Berikan salinan sertifikat.