Formulir Form Screening, Asesmen, Observasi Okupasi Terapis Tumbuh Kembang Anak Berkebutuhan Khusus

(1)

Diterjemahkan Kalangan Sendiri

LEMBAR OBSERVASI DAN SCREENING

Gambaran pasien dari kepala sampai kaki. Catat setiap perbedaan pada bagian kiri dan kanan ketika ada indikasi.

Posisi Pasien : ฀ Berdiri ฀ Terlentang ฀ Lainnya

฀ Duduk ฀ Jongkok Deskripsi dan Posisi pada :

Head : ________________________________________________

Eye : ________________________________________________

Mouth : ________________________________________________

Shoulders : ________________________________________________

Elbow : ________________________________________________

Hand : ________________________________________________

Trunk : ________________________________________________

Hip : ________________________________________________

Knee : ________________________________________________

Feet : ________________________________________________

Berbagai kondisi wajah (cicatric, luka, saliva, makanan, kondisi gigi, wajah, rambut, dll) : _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Deskripsi rambut, pakaian, make-up, perhiasan, dll : ________________________

__________________________________________________________________

Deskripsi pemakaian splint, braces, dan alat bantu lainnya : __________________

__________________________________________________________________

Deskripsi luka, cicatric, dll : __________________________________________

__________________________________________________________________

Deskripisi pemakaian kursi roda atau alat bantu ambulasi lainnya : ____________

__________________________________________________________________

Komunikasi : Deskripsi bagaimana komunikasi pasien. Termasuk semua bentuk komunikasi.

Metode komunikasi yang paling sering digunakan : ฀ verbal ฀ non verbal Intensitas suara : ____________________________________________________

Kemampuan untuk memahami : _______________________________________

(2)

Inisiasi percakapan : _________________________________________________

Suara yang tidak biasa : ______________________________________________

Deskripsi apa yang dibicarakan, kepada siapa dan dalam konteks bagaimana : ___

__________________________________________________________________

Deskripsi gesture yang digunakan, kepada siapa dan dalam konteks bagaimana : _ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Komentar atau komunikasi lain : _______________________________________

__________________________________________________________________

Sosial : Deskripsi bagaimana pasien berhubungan dengan sahabat atau teman

Teman dekat : ______________________________________________________

Deskripsi lingkungan atau situasi : _____________________________________

Deskripsi interaksi : _________________________________________________

Deskripsi respon pasien kepada teman dekat dan teman dekat kepada pasien : ___

__________________________________________________________________

Ketrampilan sosial keseluruhan : _______________________________________

__________________________________________________________________

Isi area percakapan : _________________________________________________

__________________________________________________________________

Komentar umum : __________________________________________________

__________________________________________________________________

Lamongan, Maret 2020

Okupasi Terapis

Laili Fitri Isnaini, S.Tr

(3)

LEMBAR PEMERIKSAAN OKUPASI TERAPI

A. Identitas Pasien Nama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : Pekerjaan : Alamat : Telepon :

Masuk Klinik : Tanggal Pemeriksaan :

No. RMK :

Dokter :

Okupasi Terapi : Diagnosa Medis :

B. Pelayanan Okupasi Terapi

1. Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari, produktivitas, dan pemanfaatan waktu luang

2. Latihan peningkatan fungsi sensori motor 3. Latihan peningkatan psikososial

4. Proper body mekanik (proteksi sendi, penyederhanaan kerja, dan konservasi energi)

5. Pembuatan alat bantu dan adaptasi alat 6. Analisa dan persiapan kerja

7. Latihan fungsi kognitif dan persepsi 8. Analisa dan adaptasi lingkungan

C. Riwayat Penyakit/ Kondisi

1. Riwayat Penyakit/ Kondisi Sekarang

____________________________________________________________

2. Riwayat Penyakit/ Kondisi Dahulu

____________________________________________________________

3. Riwayat Penyakit/ Kondisi Sosial

____________________________________________________________

(4)

D. Medikasi

_______________________________________________________________

E. Catatan Dokter/ Precautions

_______________________________________________________________

F. Masalah Okupasi

1. Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

____________________________________________________________

2. Aktivitas Produktivitas / Kerja

____________________________________________________________

3. Aktivitas Pemanfaatan Waktu Luang

____________________________________________________________

G. Hasil Pemeriksaan Khusus

฀ FIM ฀ COPM ฀ Pemeriksaan Status Mental

฀ Sebutkan , beri tanda pada kolom yang sesuai Deskripsi hasil

_______________________________________________________________

H. Tujuan Okupasi Terapi

_______________________________________________________________

I. Intervensi

_______________________________________________________________

J. Rekomendasi

_______________________________________________________________

K. Discharge

_______________________________________________________________